魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用

趙欣欣

（黑龍江省佳木斯市中心醫院心內三科，黑龍江 佳木斯 154002）

魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用

趙欣欣

（黑龍江省佳木斯市中心醫院心內三科，黑龍江 佳木斯 154002）

目的 研究采用魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果。方法 選取我科2011年～2016年發生的護理不良事件作為研究對象，采用魚骨圖分析法進行分析，探討魚骨圖的操作方法和臨床應用效果。結果 通過魚骨圖分析法，能夠迅速的找到護理不良事件發生的原因，并且能夠有效的制定措施，避免出現重復的錯誤。結論 護理不良事件的管理采用魚骨圖法進行分析，能夠有效控制不良事件的發生，鼓勵科室護理人員積極的上報不良事件，降低不良事件的臨床發生率。值得在臨床上大力推廣應用。

魚骨圖分析法；不良事件；應用效果

在臨床護理工作中，護理中的不良事件的發生在所難免，因此，如何積極的鼓勵護理人員上報護理中的不良事件以及如何快速的查找不良事件的發生原因是臨床上需要首要解決的事情[1]。只有找到護理不良事件發生的原因，才能有效的改進，建立預防措施，避免錯誤的重復發生[2]。魚骨圖分析法是日本流傳過來的方法，是以結果為基礎，利用頭腦風暴法，找出其中的原因，然后按照聯系標記出關鍵的因素，從而形成了層次分明、具有條理性的圖形，也是一種能夠透過現象看本質的方法[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2011年～2016年發生的不良事件中的6例作為研究對象，采用魚骨圖分析法對病例進行分析，探討魚骨圖的操作方法和臨床應用效果。不良事件涉及的患者中，有4例為女性患者，有2例為男性患者，年齡最小的1例為42歲，年齡最大的1例為71歲，平均（59.3±14.3）歲。

1.2 方法：①魚骨圖分析法基本內容：魚骨圖是一種對問題進行分析并發現問題最根本原因的圖像方法，又被形象的稱為因果圖[4]。它是一種非定量工具，經過層層分析，能夠幫助我們發現問題的潛在因素，找出問題的根本，其最為可取之處在于，著眼整個問題，進行整體系統的分析，側重于面，而非側重于點[5]。以魚骨圖作分析，找出預防問題發生的措施，避免重蹈覆轍，營造安全的文化。②魚骨圖分析法的具體步驟：第1步，魚骨圖分析前的準備，包括已經確定了的不良事件，然后成立專門的魚骨圖分析小組，其中包括護士長主持，責任護士及全科護士共同參與，針對發生的問題提出討論，收集資料，進行討論。第2步，通過討論收集資料找出發生不良事件的可能性原因，小組之間成員集思廣益，以事實為依據，開啟頭腦風暴，分類分層盡可能詳細的找出可能導致事件發生的原因[6]。一般的順序包括從人為因素、儀器因素、環境因素、原料因素、法規因素等方面進行，把主要問題寫在魚骨的頭部，把所找到的各種原因進行分組分類，寫在魚骨上，針對每個問題進行討論，征求大家意見，尋求每個問題的產生原因、解決辦法、并進行深入的剖析，最少深入5個層次。第3步，找出問題的主要原因，并對主要原因進行系統分析歸納，確定出最終的根本原因。第4步，根據分析結果找到原因，然后分析原因確定根本的原因，制定相應的改進措施[7]。

2 結 果

對6例不良事件進行分析總結出四方面的原因，一是護士因素，主要表現在對患者的風險評估不到位，對疾病掌握程度不夠，沒有給予足夠的重視；二是宣教工作沒有做到位，沒有將一些注意事項及時傳達給患者及其家屬；三是患者入院時處于醫院繁忙的時間段，只有2名經驗較少的護士，人力資源不足。本研究6例不良事件中，平均年齡（59.3±14.3）歲，年齡偏大，自制能力較差；患者家屬在對患者進行照顧時，不能照顧到位；加之患者及其家屬由于各種個原因導致治療及護理的依從性較低；四是護士長管理因素，作為護士長，警示督導作用不到位，對于護理過程中比較小的薄弱環節沒有督查到，往往事件會在這種薄弱環節中遺漏發生；在發生不良事件后，護士長沒有第一時間對其發生原因進行詳細的分析，沒有從根本上解決問題；對新進護士的培訓及督查力度不夠，在風險管理方面的培訓不到位，需要重點監督的環節沒有做到重點監督，導致護理安全不良事件的發生[8]。

3 討 論

臨床護理中，如何積極的鼓勵護理人員上報護理中的不良事件以及如何快速的查找不良事件的發生原因是臨床上需要首要解決的事情[9]。只有找到護理不良事件發生的原因，才能有效的改進，建立預防措施，避免錯誤的重復發生[10]。本次研究中，通過魚骨圖方法分析6例護理不良事件的原因，制定整改措施，組織科室中的護理人員進行學習，對經驗不足，年資較低的護士進行培訓；在繁忙的時間段注意增加人員做到彈性排班，合理調整人力資源，加強醫師和護士的溝通。完善醫囑管理制度，監督制度的執行力度。制定緊急情況下相關的操作流程。

綜上所述，護理不良事件的管理采用魚骨圖法進行分析，能夠有效控制不良事件的發生，鼓勵護理人員積極的上報不良事件，降低不良事件的臨床發生率，值得在臨床上大力推廣應用。

[1] 雷金娟.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用[J].中國醫藥指南,2013,11(17):303-304.

[2] 陳蓉.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果觀察[J].醫學美學美容(中旬刊),2014,23(9):354-354.

[3] 龔冬梅.魚骨圖分析法在血液透析標本采集的應用[J].內蒙古中醫藥,2015,34(1):103-104.

[4] 張衛紅,田素紅,陳桂芝,等.應用魚骨圖分析法分析墜床不良事件原因及改進措施[J].河北聯合大學學報(醫學版),2015,17(6): 226-228.

[5] 史麗棠.魚骨圖分析法在護理不良事件中的應用效果[J].醫學信息,2015,28(29):370.

[6] 容玉甜,李綺華,羅雨慈,等.魚骨圖在婦產科護理不良事件管理中的應用觀察[J].國際醫藥衛生導報,2015,21(1):131-134.

[7] 張亞松,張培,王宇,等.魚骨圖分析法用于醫院藥學部人力資源管理實踐[J].中國藥業,2015,24(22):143-144.

[8] 韓莉,楊坤,高旗,等.應用魚骨圖對護理不良事件進行根因分析及防范[J].基層醫學論壇,2016,20(16):2289-2291.

[9] 林潔清,范淑玉,邱素芬,等.運用統計圖管理護理不良事件的研究[J].中華護理教育,2014,11(6):450-453.

[10] 徐國彬.魚骨圖法分析精神病患者出走的原因[J].解放軍護理雜志,2011,28(13):52-54.

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1671-8194（2017）13-0272-02