從《金匱要略》虛實(shí)異治思想論治風(fēng)濕病?

夏淑潔，王義軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100102)

【臨證驗(yàn)案】

從《金匱要略》虛實(shí)異治思想論治風(fēng)濕病?

夏淑潔，王義軍△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100102)

從《金匱要略》虛實(shí)異治思想出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)際，系統(tǒng)論述風(fēng)濕病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治法方藥等，總結(jié)風(fēng)濕病發(fā)病的根本原因在于正氣虧虛，主要有肝腎虧虛、陰血不足、陽(yáng)氣虧虛等，以實(shí)邪侵襲為標(biāo)，病理因素如風(fēng)濕、寒濕、濕熱、瘀血、痰濁等。治療前當(dāng)別虛實(shí)，并將辨證論治思想貫穿始終，以虛為主，緩則治本，應(yīng)先扶正，分別給予補(bǔ)益臟腑、益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)等治法，適用于正氣虧虛嚴(yán)重和疾病緩解期；以實(shí)為主，急當(dāng)治標(biāo)，應(yīng)先祛邪，給予祛風(fēng)除濕、清熱燥濕、利小便、微發(fā)汗、活血通脈等治法，適用于邪實(shí)正未虛、疾病初期、慢性疾病加重期；虛實(shí)夾雜者應(yīng)根據(jù)虛實(shí)輕重與多少，分別以扶正兼祛邪、祛邪兼扶正、同時(shí)扶正祛邪等治療原則，此型在臨床上最常見。最后，通過列舉臨床病案深化對(duì)虛實(shí)異治思想的理解與臨床應(yīng)用。

《金匱要略》；虛實(shí)異治；風(fēng)濕病；臨床應(yīng)用；病案

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指風(fēng)濕病為“風(fēng)濕類疾病”，是指由于環(huán)境、免疫、感染、遺傳等因素，使病變侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等處而導(dǎo)致疼痛的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成人斯蒂爾病、干燥綜合征等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，《金匱要略》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹癥理論基礎(chǔ)上首次提出“風(fēng)濕”病名，“病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”，認(rèn)為風(fēng)濕病是由于人體正氣不足，感受風(fēng)寒濕之邪，內(nèi)外合病進(jìn)而導(dǎo)致寒濕、痰熱、瘀血等病理產(chǎn)物痹阻肌竅、筋骨、關(guān)節(jié)、臟腑等處，從而表現(xiàn)為疼痛、麻木、腫脹、屈伸不利等一類疾病的總稱，并詳細(xì)論述了與風(fēng)濕有關(guān)的“歷節(jié)病”“血痹”“腎著”“手指臂腫”等病因病機(jī)、理法方藥，為后世學(xué)習(xí)風(fēng)濕病提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)胡蔭奇老師臨床學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)《金匱要略》中虛實(shí)異治思想在風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用頗有感悟，現(xiàn)結(jié)合《金匱要略》基礎(chǔ)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 正氣虧虛為本

1.1.1 肝腎虧虛 肝藏血，在體合筋；腎藏精，在體合骨生髓。肝腎功能正常，精血同源互化，筋骨濡養(yǎng)充分，則全身筋骨關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。若先天不足，肝腎虧虛；久病失調(diào)，陰液暗耗；情志內(nèi)傷，臟腑失調(diào)；飲食不節(jié)，傷及肝腎等，均可導(dǎo)致肝腎虛損。《金匱要略》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”沉脈為在里，主骨病，腎主骨，沉則腎虧；弱脈主筋病，肝主筋，弱則肝虛。肝腎虧虛，精血不能充養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，郁而發(fā)熱，濕熱互結(jié)，阻滯氣血，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等。臨床上，風(fēng)濕病病人以50歲以上者為主，此因年過半百，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，易受外邪侵襲所致，可見肝腎虧虛乃風(fēng)濕病發(fā)病的基礎(chǔ)。

1.1.2 陰血不足 “血主濡之”，血有濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、官竅的功能。正如《素問·五臟生成》所述：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”可見血液充盈對(duì)全身各部的運(yùn)動(dòng)功能非常重要。而大病之后、情志內(nèi)傷、勞神過度等均易致陰血虧耗。《金匱要略》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”陰血虧虛，濡養(yǎng)不能，臟腑四肢百骸失養(yǎng)，易外感風(fēng)邪，風(fēng)與血結(jié)、阻滯經(jīng)絡(luò)則發(fā)為肢體麻木不仁、屈伸不能等。此時(shí)應(yīng)以養(yǎng)血為主兼以治風(fēng)，正如“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。臨床上可見，許多風(fēng)濕病如產(chǎn)后風(fēng)濕或系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致血細(xì)胞減少時(shí)，采用補(bǔ)益氣血法治療后病人不適癥狀明顯改善。

1.1.3 陽(yáng)氣虧虛 “人之有生，全賴此氣”。陽(yáng)氣具有推動(dòng)、調(diào)控功能，可激發(fā)、促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)的生理機(jī)能和精血津液的生成與運(yùn)行，溫煦全身各部。《金匱要略》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”其中陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)不化濕則小便不利、身微腫，而陽(yáng)虛必伴氣虛，故有汗出短氣、掣痛不得屈伸、惡風(fēng)不欲去衣則為陰寒偏盛。陽(yáng)虛者衛(wèi)外失固，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，凝滯氣血，不通則痛，臨床上可見多數(shù)風(fēng)濕病患者有畏風(fēng)畏寒、四肢不溫、關(guān)節(jié)疼痛、遇寒痛甚、得溫痛減等表現(xiàn)。

1.2 實(shí)邪侵襲為標(biāo)

1.2.1 風(fēng)寒濕熱之邪 素體虧虛，衛(wèi)陽(yáng)失司或久居潮濕之地、臥睡當(dāng)風(fēng)、酒后汗出等均易招致風(fēng)寒濕之邪侵襲。正如《金匱要略》述：“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”又如“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”而病變?nèi)站谩⑷肜锘療帷駸峄ソY(jié)、流注關(guān)節(jié)則發(fā)為關(guān)節(jié)紅腫、熱痛。此外，胃中蘊(yùn)熱、汗出時(shí)腠理開泄，復(fù)感風(fēng)濕則亦可發(fā)病。《金匱要略》載：“趺陽(yáng)脈浮而滑, 滑則谷氣實(shí), 浮則汗自出。”臨床上可見，風(fēng)濕病患者發(fā)病、復(fù)發(fā)或病情加重多與受風(fēng)寒或感受濕邪有關(guān)。

1.2.2 瘀血阻滯 瘀血既是津血運(yùn)行不暢的病理產(chǎn)物(屬病機(jī)學(xué))，又是致病因素(屬病因?qū)W)。正氣虧虛、氣機(jī)不暢、寒濕凝滯等均可導(dǎo)致瘀血，而瘀血為患又可反復(fù)加重痰濕、氣滯。《金匱要略》云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口關(guān)上小緊。”又云：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀。”前者為身體外強(qiáng)內(nèi)弱、氣血不足之人，感受風(fēng)邪痹阻血脈，脈微即陽(yáng)氣不足，澀即血行不暢；后者脈象尺中小緊，病位更深，為血滯之重證。“久病有瘀”，風(fēng)濕病絕大多數(shù)為慢性疾病，日久必有瘀血為患，臨床可見痛有定處、夜間為甚、皮膚瘀斑、舌暗、脈澀等。

2 分清虛實(shí)標(biāo)本辨證論治

2.1 以虛為主當(dāng)先扶正

“補(bǔ)不足”， 虛則補(bǔ)之。風(fēng)濕病發(fā)病的決定因素在于正氣虧虛，邪氣乘機(jī)而入。臨床上，補(bǔ)法一是主要適用于患者正氣虧虛嚴(yán)重，無力抵抗外邪，若此時(shí)祛邪，惟恐傷正氣更甚，應(yīng)先扶正；二是疾病緩解期緩當(dāng)治本。《金匱要略》曰：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。”肝虛補(bǔ)肝同時(shí)防止疾病傳變，兼以益心健脾。虛者無外乎臟腑之精、氣血陰陽(yáng)虧虛，治當(dāng)分別補(bǔ)益臟腑、益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)等。《金匱要略》治療風(fēng)濕病以補(bǔ)為主的方劑有八味腎氣丸(腎虛腰痛者)、桂枝黃芪五物湯(氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和者)、薯蕷丸(氣血陰陽(yáng)虧虛)、黃芪建中湯(脾胃氣虛者)等。有臨床報(bào)道，陳湘君獨(dú)以扶正法論治干燥綜合征，提出早期益氣養(yǎng)陰、后期滋補(bǔ)肝腎兼用活血解毒等治則，取得顯著療效[1]。此外，臨床還常用獨(dú)活寄生湯、六味地黃丸、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等加減治療正虛為主的風(fēng)濕病，但應(yīng)辨證論治，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和舌脈特征指導(dǎo)具體用藥。

2.2 以實(shí)為主當(dāng)先祛邪

“損有余”，實(shí)則瀉之。風(fēng)濕病病理因素主要有風(fēng)濕、寒濕、濕熱、瘀血、痰濁等。臨床上，瀉法一是主要適用于邪氣入里、正氣還未虛者或邪氣亢盛，正氣已稍虛，但仍能抗邪者；二是疾病初期邪尚未入里或疾病加重期，急當(dāng)治標(biāo)。“四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之”“肝虛則用此法，實(shí)則不用”。治療前需要辨明虛實(shí)，不可一味用補(bǔ)法。若疾病以實(shí)證為主，當(dāng)以祛邪為先。實(shí)則攻之，主要采用祛風(fēng)除濕、清熱燥濕、利小便、微發(fā)汗、活血通脈法等。《金匱要略》中治療風(fēng)濕病以祛實(shí)邪為主的方劑有麻黃加術(shù)湯(寒濕在表者)、麻黃杏仁薏苡甘草湯(風(fēng)濕在表者)、桂枝芍藥知母湯(風(fēng)濕化熱傷陰者)、烏頭湯(寒濕痹阻者)、五苓散(水濕在表者)、越婢湯(風(fēng)水挾郁熱者)、白虎加桂枝湯(里熱熾盛者)等。臨床上，胡蔭奇在治療急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)主張用清熱解毒活血通絡(luò)法，方用經(jīng)驗(yàn)方風(fēng)濕安沖劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕安沖劑能降低大鼠關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，減輕模型鼠關(guān)節(jié)腫脹度、胸腺、脾重，并能降低IL-6水平等[2]。另外，四妙丸、防風(fēng)湯、羌活勝濕湯、血府逐瘀湯、四妙勇安湯等也為臨床治療急性期以實(shí)證表現(xiàn)為主的風(fēng)濕病常用方。

2.3 虛實(shí)夾雜扶正祛邪

由于風(fēng)濕病具有慢性、反復(fù)性、多發(fā)性等特點(diǎn)，臨床虛實(shí)夾雜型風(fēng)濕病最多見，或是虛中夾實(shí)，或是實(shí)中夾虛，或是虛實(shí)互結(jié)，此時(shí)應(yīng)分別采用扶正兼祛邪、祛邪兼扶正同時(shí)扶正祛邪的治療原則。《金匱要略》指出：“風(fēng)濕，脈浮、身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”脈浮、身重提示有風(fēng)濕為患，汗出、惡風(fēng)則衛(wèi)陽(yáng)已虛，當(dāng)扶正祛邪并用，治以防己黃芪湯。方中防己利水以去周身濕氣，黃芪補(bǔ)中益氣而固表，白術(shù)燥濕既助防己利水又補(bǔ)脾氣助黃芪固表，甘草合生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。一補(bǔ)一瀉，全方共奏益氣利水、虛實(shí)同調(diào)之效。類似的方劑還有防己黃芪湯(表虛風(fēng)濕者)、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯(風(fēng)濕并表陽(yáng)虛者)、甘草附子湯(風(fēng)濕并表里陽(yáng)虛者)等。臨床上，胡蔭奇治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)常強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)益肝腎化瘀通絡(luò)為主[3]，常在補(bǔ)益肝腎藥中用桑寄生、狗脊、熟地黃、山萸肉等加入活血通絡(luò)藥，如雞血藤、三七、川芎、赤芍等體現(xiàn)其虛實(shí)同治的思想。

3 典型病案

患者，吳某，女，44歲，于2015年9月15日前來就診。主訴周身關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重1個(gè)月。10年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷服用激素、止痛藥治療但效果不佳，現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)腫痛難耐，屈伸不利，晨僵約2 h后背酸痛，四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，惡風(fēng)惡寒得溫痛減，口干明顯，夜寐欠佳，胃納可，二便正常。查體雙手關(guān)節(jié)紅腫，壓痛(+)，發(fā)熱，舌暗胖大邊有齒痕，苔薄黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷痹病，風(fēng)濕化熱證，治當(dāng)祛風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)陰，方選桂枝芍藥知母湯加減：桂枝12 g，芍藥10 g，知母12 g，防風(fēng)10 g，土茯苓10 g，雞血藤15 g，穿山龍15 g，蜈蚣2條、薏苡仁15 g，木瓜10 g，玉竹12 g，玄參10 g，甘草6 g，水煎服7劑，每日1劑，早晚分服。2周后患者復(fù)診自訴手指關(guān)節(jié)腫痛減輕，但后背仍痛，出汗乏力，余無不適。舌淡胖、苔薄白、脈滑。于前方基礎(chǔ)上減防風(fēng)、土茯苓、木瓜、蜈蚣，加黃芪20 g、葛根20 g、桑寄生10 g。繼服14劑后手指關(guān)節(jié)、后背疼痛癥狀較前明顯減輕，無乏力出汗。隨訪至今病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)已無腫痛，繼續(xù)隨訪續(xù)方。

按語(yǔ)：本例患者久病素體本不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外相合而發(fā)病。初診時(shí)以關(guān)節(jié)紅腫、疼痛癥狀為主，急則治標(biāo)，祛邪為主。關(guān)節(jié)紅腫、觸之發(fā)熱乃風(fēng)濕之邪化熱，濕熱阻滯氣血運(yùn)行、痹阻關(guān)節(jié)所致；四肢游走性疼痛、惡風(fēng)惡寒乃風(fēng)邪作祟，濕熱傷陰則口干。根據(jù)舌脈四診合參，乃一派風(fēng)濕郁而化熱之象，故選方用桂枝芍藥知母湯加減以祛風(fēng)除濕、養(yǎng)陰清熱。方中桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)溫陽(yáng)宣痹；知母、玄參、玉竹清熱養(yǎng)陰；土茯苓、薏苡仁、木瓜解毒、除濕、利關(guān)節(jié)；雞血藤、穿山龍活血通絡(luò)止痛；蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò)以治周身關(guān)節(jié)不適。后患者雖病情好轉(zhuǎn)，但“邪之所湊，其氣必虛”，加之素體本有虛后逐漸轉(zhuǎn)為以本虛為主之證，此時(shí)應(yīng)及時(shí)扶助正氣，加黃芪以益氣固表，桑寄生以補(bǔ)益肝腎，葛根以通行督脈，即緩則治其本。總之，“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”。以虛為主當(dāng)先補(bǔ)之，緩者治本；以實(shí)為主當(dāng)先瀉之，急則治其標(biāo)。

[1] 顧軍花, 茅建春, 陳曉云,等.陳湘君治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)擷菁—扶正法治療干燥綜合征[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2007,18(7):1794-1795.

[2] 常志遂, 王義軍,胡蔭奇.風(fēng)濕安沖劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠免疫功能影響的觀察[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2000, 6(3):29-31.

[3] 王義軍.胡蔭奇治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2004,11(12):1102-1103.

R255.6

A

1006-3250(2017)09-1323-03

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(CM2014GD1011)-胡蔭奇學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)傳承研究

夏淑潔(1991-)，女，湖南永州人，在讀碩士，從事風(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)臨床與研究。

王義軍(1963-)，男，河北邯鄲人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事風(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)臨床與研究，Tel：13621261063,E-mail:wangyijun6558@sina.com。

2017-03-24