李發枝對艾滋病合并股骨頭壞死的認識與治療?

陳莉華，吳 濤，李政偉，王丹妮,蔣自強，郭會軍

(河南中醫藥大學第一附屬醫院艾滋病研究中心, 鄭州 450000)

【臨證驗案】

李發枝對艾滋病合并股骨頭壞死的認識與治療?

陳莉華，吳 濤，李政偉，王丹妮Δ,蔣自強，郭會軍

(河南中醫藥大學第一附屬醫院艾滋病研究中心, 鄭州 450000)

介紹李發枝教授對艾滋病合并股骨頭壞死病因病機的認識，即艾滋病合并股骨頭壞死以疼痛為表現，以腎虛為根本，感受風、寒、濕等外邪為誘因。對于腎虛同時又感受寒濕之邪的患者選用陽和湯合烏頭湯、防己黃芪湯加減治療，對于氣血虧虛感受風邪的患者選用黃芪桂枝五物湯加減治療，補精益髓應貫穿治療的始終，并附兩則醫案予以說明艾滋病合并股骨頭壞死經驗。

艾滋病；股骨頭壞死；李發枝

李發枝教授是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南省中醫藥防治艾滋病首席專家，習醫已有50余年，善用經方治療各種雜病。自2002年起從事艾滋病中醫診療，臨證經驗豐富，所治疾病療效頗佳。現將李發枝教授治療艾滋病合并股骨頭壞死經驗進行總結，以饗讀者。

1 對艾滋病合并股骨頭壞死病因病機的認識

股骨頭壞死是由于股骨頭血供受損或中斷導致骨髓細胞死亡，隨后發生修復繼而導致股骨頭結構改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現，常分為創傷性和非創傷性兩大類[1]。臨床早期表現為下肢疼痛及運動困難，隨著股骨頭結構的改變臨床癥狀逐漸加重，疼痛部位以腹股溝、臀部深部多見，行走時加劇，夜間明顯，運動后愈加困難，走路跛行明顯。本病目前尚無特異性西藥，輕證患者臨床多采用鎮痛、抗凝、促纖溶、擴張血管等對癥治療，遠期效果較差。中重證患者則需進行股骨頭置換手術，但手術費用昂貴且存在感染、靜脈栓塞等并發癥，人工置換的股骨頭若磨損嚴重則需再度更換。艾滋病合并股骨頭壞死多為非創傷型股骨頭壞死，常發生在艾滋病期，病人體質較差，進行手術的難度更大。因此運用具有緩解疼痛、減輕癥狀、提高免疫力的中醫藥治療具有重要的臨床意義。

中醫文獻并無股骨頭壞死的病名，根據其臨床表現常可歸入痹癥中“骨痹”范疇。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合癥，該病潛伏期多無明顯癥狀，到艾滋病期免疫力低下，全身各個系統都可能出現并發癥。艾滋病期患者多因并發癥的發生而應用大劑量激素對癥治療，還有因情志不暢酗酒而更易合并股骨頭壞死。李發枝臨證發現，艾滋病毒侵犯人體后首先犯脾[2]，繼而波及全身五臟六腑各個臟器，終致五臟氣血陰陽俱虛，尤以肺脾氣虛為主。患者內因脾虛生血乏源腎虛骨髓空虛，外受風寒濕熱等淫邪，病邪入骨傷髓出現深部疼痛，影響功能則跛行明顯。

2 對艾滋病合并股骨頭壞死的治療

李發枝在平時的診療中堅持辨病與辨證相結合的思想[3]，認為艾滋病總以本虛為主，合并股骨頭壞死者腎虛更加明顯。該病表現在骨，其根在腎，補精益髓應貫穿治療的始終，同時要辨清內外寒熱。對于腎虛同時又感受寒濕之邪者常用陽和湯合烏頭湯、防己黃芪湯加減治療。常用方劑為麻黃3 g，熟地15 g，干姜10 g，白芥子10 g，黃芪60 g，白術12 g，防己20 g，制川烏20 g，鹿角片12 g，甘草12 g，肉桂6 g。

陽和湯首載于《外科證治全生集》，主要作用為溫陽逐寒、祛痰散結：“治陰證，無出于右者”。李發枝取陽和湯中干姜、肉桂辛溫助陽生發，鹿角、熟地填精益血以補腎虧，麻黃、白芥子理氣化痰使全身陽氣與氣血通暢。疼痛是本病的主要癥狀之一，李發枝研究《傷寒論》《金匱要略》等經典發現，治療疼痛應辨清疼痛的部位、性質、發病時間及相關合并癥狀綜合治療。艾滋病合并股骨頭壞死的疼痛為骨深部重痛，常為持續疼痛不易緩解，以夜間為甚。《金匱要略》載烏頭湯“諸歷節，不可屈伸疼痛者”，主以溫經止痛為主，取烏頭湯中烏頭配麻黃祛痹止疼。防己黃芪湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，主治汗出惡風、身重、小便不利的風水或風濕。李發枝取其中黃芪益氣固表，白術補土和中，防己祛風濕行水氣，甘草調和諸藥。他認為，張仲景之言字字珠璣，應反復誦讀、靈活應用，臨床應診時只要抓住經方中關鍵的證候，應用經方藥到病去[4]。艾滋病合并股骨頭壞死腎虛的同時又感受寒濕之邪的患者，應緊扣外祛寒濕、補腎益髓兼能止六痛三點。陽和湯之溫補、烏頭湯之止痛合防己黃芪湯祛濕補中，正合祛寒濕、補腎益髓和去痛三點。

對氣血虧虛感受風邪的艾滋病合并股骨頭壞死患者，李發枝常用黃芪桂枝五物湯加減治療：黃芪60 g，桂枝20 g，白芍20 g，骨碎補30 g，制川烏30 g，白術20 g，甘草15 g。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，具有益氣溫經、和血通痹之功效。《金匱要略方論本義》：“黃芪桂枝五物湯，在風痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血。”臨床報道應用于中風后遺癥、坐骨神經痛效果良好，亦應用于大鼠周圍神經損傷、骨關節炎等實驗報道[5-8]。在平時的診療中發現，若患者伴有乏力、唇甲色淡或有輕度的外感癥狀用黃芪桂枝五物湯則效果明顯。

3 典型病案

案1：王某，男48歲，上世紀90年代因有償供血感染HIV，2004年起開始服用抗病毒藥物，體質一般，曾因疾病大劑量應用激素，平素喜飲酒。當地醫院X線示雙側髖關節股骨頭壞死。12月9日初診：就診時兩側髖關節疼痛夜間加重，不敢翻身轉側已有數月，夜尿較多，大便黏，舌質淡，脈沉細。仔細詢問得知患者平時怕冷，自訴秋季澆地時在冷水中泡了幾個小時后，突發髖關節疼痛難忍不能行走，陸續求醫已有數月。辨證屬腎虛感受寒濕。方藥：熟地15 g，秦艽12 g，獨活10 g，寄生15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，桔梗12 g，黃芪60 g，白術12 g，防己12 g，桃仁10 g，紅花12 g，骨碎補15 g，制川烏15 g，川牛膝12 g，甘草10 g， 7付水煎服。12月16日復診：服上方后感覺疼痛稍減輕，但燒心嚴重，自行停藥。觀察舌質淡白，苔薄，脈沉，更方為麻黃3 g，熟地15 g，干姜10 g，白芥子10 g，黃芪60 g，白術12 g，防己20 g，制川烏20 g，鹿角片12 g，甘草12 g，肉桂6 g。12月23日復診：訴疼痛減輕明顯但偶有腹瀉，給予上方加瀉痢康膠囊。12月30日復診：疼痛減輕，腹瀉消失，去瀉痢康膠囊繼服上方15劑。半個月后復診訴疼痛基本消失，給予鹿角膠20 g、龜板膠15 g， 10劑繼續服用，后因外感又來診治，訴髖關節偶有疼痛，已能獨立行走。

案2：張某，女，60歲，2004年確診HIV感染，20世紀90年代有多次償供血史。2012年在當地醫院確診為股骨頭壞死，反復疼痛已有1年余，來診時患者雙髖部疼痛伴足麻、汗出乏力、頭暈心悸，觀患者口唇色淡明顯，舌質淡白，脈弱。診斷氣血虧虛痹癥。方藥：黃芪60 g，桂枝20 g，白芍20 g，骨碎補30 g，制川烏30 g，白術20 g，甘草15 g。1周后復診，訴服藥后疼痛、乏力減輕，效不更方繼續服用7劑。后復診訴疼痛減輕，活動較以前靈活，燒心，胃部不適，舌質稍紅，苔厚，脈滑。上方加入陳皮、半夏、茯苓連服半個月，訴乏力基本消失，周身通暢有力，能進行家務勞動。2個月后又因勞累后疼痛前來就診，再予黃芪桂枝五物湯隨證加減，效果尚佳。

分析：案1中患者脾腎氣虛，感受寒濕之邪后直達骨髓形成骨痹。初診時疼痛明顯，試給予烏頭湯、獨活寄生湯祛濕止疼，患者脾胃虛弱不能耐受，換成陽和湯合烏頭湯、防己黃芪湯效果明顯，后用龜鹿二仙填精益髓。案2中女患者平素氣血虧虛，屬由虛致瘀之證，患痹癥后行動困難氣血更加瘀滯有汗出之癥，提示有風邪入侵，給予黃芪桂枝五物湯通氣活血，烏頭湯止痛，更有補骨生髓之骨碎補，服后效果尚佳。

[1] 中華醫學會骨科學分會關節外科學組.股骨頭壞死臨床診療規范[J].中華骨與關節外科雜志，2015,8(1):1-6.

[2] 李發枝,徐立然,李柏齡.中醫學對艾滋病病因病機的認識[J].中醫雜志，2006,47(5):395-396.

[3] 王丹妮,郭會軍,蔣自強.李發枝教授艾滋病診療特色探析[J].中華中醫藥雜志，2014,29(1):164-165.

[4] 王丹妮,郭會軍,蔣自強.李發枝談方證辨證[J].中國中醫基礎醫學雜志, 2014,20(2)：158-159.

[5] 霍介格,胡瑩,楊杰,等.黃芪桂枝五物湯對化療致大鼠周圍神經損傷的作用[J].中醫雜志，2012,53(23)：2031-2032.

[6] 柳迎春.“加味黃芪桂枝五物湯”治療中風后痙攣性癱瘓30例臨床觀察[J].江蘇中醫藥，2010,42(5)：31-33.

[7] 劉蘭.針刺合黃芪桂枝五物湯治療坐骨神經痛臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2007,27(3)：65-67.

[8] 施旭光,朱偉,黃兆勝.黃芪桂枝五物湯及其配伍對佐劑性關節炎大鼠的抗炎、抗氧化作用研究[J].中藥藥理與臨床，2006,22(2)：3-4.

R512.91

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1006-3250(2017)09-1319-02

艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治(2012ZX10005010-001-002);國家中醫藥管理局基地專項(JDZX2015164)-名老中醫診療艾滋病經驗挖掘；2015年河南中醫學院中醫藥與經濟社會發展研究中心科研項目；國家中醫藥管理局基地專項(JDZX2015165)- HIV/HCV合并感染者中醫證候規律研究

陳莉華(1980-)，女，主治醫師，從事中醫藥對艾滋病的臨床及理論研究。

王丹妮(1982-)，女，副主任醫師，醫學博士，從事中醫藥艾滋病的臨床及理論研究，E-mail:danni124@126.com。

2017-02-18