1例兇險型前置胎盤患者的圍手術期護理

郭新洪

（江蘇省南通市第一人民醫院 產科，江蘇 南通 226000）

1例兇險型前置胎盤患者的圍手術期護理

郭新洪

（江蘇省南通市第一人民醫院 產科，江蘇 南通 226000）

總結本院1例兇險性前置胎盤患者的圍手術期護理及大出血成功搶救的護理經驗。護理要點是嚴密細致的術前術后觀察，及時啟動應急預案，快速有效的搶救配合是搶救成功的關鍵；搶救中分組進行有序搶救，各組密切配合，是成功搶救的核心。

兇險性前置胎盤；圍手術期；護理

近年來，隨著剖宮產率的增多，兇險性前置胎盤的發生率也逐漸增加。臨床護理工作中，對有兇險性前置胎盤術中出血可能的孕產婦應進行術前全面評估及術后的嚴密觀察是非常必要的。朱蓓[1]等研究指出專科手術期護理在降低兇險性前置胎盤的不良結局中有極為重要的臨床意義。我科于2015年6月收治了1例兇險性前置胎盤患者，并在我院首次開展了腹主動脈預置管球囊介入治療預防兇險型前置胎盤術中大出血手術，現將護理報道如下。

1 臨床資料

患者29歲，因“停經32+6周，無痛性陰道流血1 h”于2015年6月16日急診入院，孕期B超提示：前置胎盤。既往患者有剖宮產及人工流產史，入院后完善各項檢查B超提示：兇險性前置胎盤。MRI：妊娠子宮，前置胎盤，胎盤植入，與膀胱關系密切。入院診斷：孕3產1，孕32+6周，兇險性前置胎盤，瘢痕子宮。予保胎促胎肺成熟，密切監測患者生命體征、胎心音、陰道流血情況。于2015年07月01日在麻醉科、介入科及新生兒科多科配合下，術前先行腹主動脈遠端球囊預置術，再在全麻下行剖宮產術，術中見胎盤淺表植入，以LOA助娩一活男嬰，新生兒體質量2030 g，Apgar評分1 min、5 min 10分，因早產兒轉新生兒科。11：20術后患者回房密切監測生命體征，觀察陰道出血及介入穿刺處出血情況，13：00按壓宮底陰道一陣出血300 mL，立即匯報醫師，予按摩子宮配合使用欣母佩及縮宮素肌注，持續補液及加快輸血對癥治療，13：50陰道仍出血300 mL，產婦血壓在97～107/56～67 mm Hg范圍波動，心率98～110次/分，血氧飽和度95%～100%。予家屬積極溝通。產婦及家屬要求保留子宮，急診行雙側子宮動脈栓塞術。17：35術畢安返病房，宮底臍平，子宮收縮好，陰道出血不多。尿管留置，色清黃，尿量300 mL。雙足背動脈搏動明顯。嚴密監測生命體征及陰道出血，記錄出入量。遵醫囑繼續抗炎縮宮補充血容量等對癥支持治療，產婦術中術后共出血2175 mL，尿量2090 mL，輸入紅細胞9 U，血漿800 mL，晶體1600 mL，口服550 mL。術后24 h拔出尿管協助盡早下床活動，體溫37～38.5 ℃，對癥處理術后3 d逐漸下降至正常。母嬰分離指導定時擠奶。術后10 d，產婦子宮收縮好，惡露少，心理狀況良好，母嬰康復出院。

2 護 理

2.1 術前的護理

2.1.1 制定搶救預案：制定完善的大出血搶救預案，科內組成護理搶救小組，做好術后配合急救準備；學習介入術后護理觀察要點，要求護理人員均熟練掌握；備好監護儀、氧氣、呼吸球囊以及急救物品與藥品。

2.1.2 術前常規準備：建立良好的醫護患關系。按醫囑抽血，明確血型，做好交叉備血，備皮等完善術前準備，監測胎心音。配合醫師做好術前準備工作，術前建立中心靜脈通道，適當補充血容量。并在足背動脈搏動明顯的地方做好記號。準備新生兒復蘇設施，人員設備準備到位。

2.2 術中的護理：剖宮產術前在介入手術室行腹主動脈遠端球囊預置術。術中應密切觀察孕婦生命體征，建立心電監護，監測雙側足趾血氧飽和度及足背動脈搏動情況。與孕婦交流，增強孕婦心理信念。入手術室時，與手術室護士交接，加強對生命體征、足背動脈搏動及術中出血的觀察。

2.3 術后專科的護理。術后監測：術后實行專人護理，實施全麻術后護理，持續心電監護生命體征及低流量吸氧，做好產婦全身評估，觀察意識、面色、精神狀態，記錄24 h出入量；每15～30 min觀察1次生命體征、腹部切口有無滲血以及子宮復舊情況、陰道出血情況。腹壁按摩宮底：術者一手在前、其余四指在后，再下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔積血，按摩子宮應均勻有節奏[2]，并使用稱重法快速評估出血量。并保持搶救物品、藥品處于良好備用狀態。術畢回房2 h后發生大出血，立即啟動搶救預案，通知相關醫護人員到場，保持鎮靜，分工協作，床位護士負責密切觀察病情變化，及時記錄，并做好與患者溝通減輕緊張情緒，1名護士負責生命支持，準確、快速執行醫囑，1名護士各種藥品和物品的供應和核對，1名護士負責對外聯系，做好各科室之間協調與配合。

2.4 再次介入手術護理

2.4.1 術前心理護理：產婦術后發生大出血出現焦慮及緊張心理。責任護士配合床位醫師有針對性的做好產婦心理護理，調動產婦的積極性，提高自信心。并穩定家屬的情緒，及時有效的溝通，將病情診斷、處理方案、危險性及預后告知家屬。家屬理解簽字并要求再次行介入手術。

2.4.2 介入術后監測：術后深靜脈血栓、壓瘡風險評估存在高風險性，予護理干預：①嚴密觀察病情變化，監測生命體征、氧飽和度，及時評估產婦陰道出血量，警惕再次發生大出血，保持雙肢體伸直，避免打噴嚏和咳嗽動作，使局部壓力突然升高導致穿刺點出血，準確記錄出入量，動態監測體溫及血常規的變化，為醫師制定治療方案提供依據。②防止下肢血栓形成，下肢制動平臥24 h，穿刺部加壓包扎6 h，早期指導腓腸肌收縮運動。術后24 h內每小時觀察雙側足背動脈搏動情況。嚴密觀察有無“5P”征，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈和蒼白，應考慮肢體動脈血栓形成。③防止壓瘡發生，由于介入術與剖宮術雙重創傷，加之產婦自身體弱、出血等因素，又是被動體位，血容量不足，發生褥瘡的可能性較大[3]。使用氣墊床，責任護士向產婦簡單細致地介紹介入術后康復的知識，幫助產婦及家屬克服恐懼、緊張情緒配合治療。

2.4.3 介入術后護理：產婦主訴下腹及腰骶部輕微墜脹疼痛，呈陣發性，持續時間短，疼痛評分3分。術后疼痛和發熱是栓塞的主要癥狀，是由于栓塞后組織或器官缺血所致。向產婦講明疼痛的原因及持續的時間，消除恐懼心理，2～3 d后漸緩解，1周內消失；產婦體溫37.0～38.5 ℃，予測體溫Q4h，產婦出汗多，協助溫水擦浴，并遵醫囑給予抗生素抗感染治療。術后3 d體溫逐漸下降至正常[4]。

2.5 基礎護理及乳房護理：做好產婦的基礎護理，保持產婦皮膚以及會陰部的清潔，有效靜脈通路是急救的關鍵，認真維護深靜脈導管護理，減少并發癥。導尿管留置期間予尿管消毒，每天2次，拔除尿管后，協助下床活動。

3 體 會

理論上，腹主動脈球囊預置阻斷術應盡量減少球囊在腹主動脈的放置時間，以降低發生并發癥的可能[5]。但結合本案例，對術后出現大量陰道流血者，仍可將球囊留置于腹主動脈處，再次阻斷，降低二次手術或子宮切除風險。腹主動脈球囊預置術是近年來開展的新技術，因在我科首次開展，本病例中醫療及護理過程中存在一定不足，但經過此次護理過程中，我們初步制定針對兇險性前置胎盤胎盤植入緊急處理的流程，多科合作，采取嚴密細致的術前術后觀察，及時啟動應急預案，留置有效靜脈通路及快速有效的搶救配合。我們體會到，一定要繼續加大健康宣教，讓更多的孕產婦了解到兇險性前置胎盤對自身及胎兒的嚴重危害性，增強自然分娩的信心，同時應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率從而降低兇險性前置胎盤發生。

[1] 朱蓓,吳雪梅,羅艷,等.兇險性前置胎盤圍手術期的護理配合[J].昆明醫科大學學報,2015,36(1):178.

[2] 謝辛,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:213.

[3] 朱若莉,王英蘭.腹主動脈球囊預防兇險型前置胎盤術中出血的臨床護理研究[J].中國醫學工程,2015,23(4):10.

[4] 李雅岑,葉彩眉,梁琤,等.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2011,46(5):456.

[5] 李詩.產后延遲哺乳兩種保持泌乳方法效果觀察及比較[J].齊魯護理雜志,2011,8(17):39.

R473.71；R473.6

B

1671-8194（2017）13-0226-02