高血壓腦出血穿破腦室的外科治療進展

陳志斌 黃永福 宋海鵬 黃權生

（廣西防城港市中醫醫院外科二病區，廣西 防城港 538021）

高血壓腦出血穿破腦室的外科治療進展

陳志斌 黃永福 宋海鵬 黃權生

（廣西防城港市中醫醫院外科二病區，廣西 防城港 538021）

高血壓腦出血是一種神經外科急癥，病死率和致殘率極高，同時，有一定概率發生腦出血穿破腦室的情況，病情較為兇險。如果不能及時治療，對患者的身體健康將會造成嚴重損害，甚至會導致患者死亡。在臨床上，通常采用外科手術的方法進行治療，常用的手術方法包括微創顱骨鉆孔血腫外引流術、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術、常規開顱血腫清除和去骨瓣減壓術、神經內鏡等。在治療中，根據患者具體情況選擇相應手術方法，同時配合腦室置管尿激酶灌注溶解血腫行外引流，能夠取得較為理想的治療效果。

高血壓；腦出血；穿破腦室；外科治療

高血壓是高血壓腦出血最主要的原因，在血壓驟升時，薄弱的管壁處就容易破裂出血。動脈硬化是動脈的一種非炎癥性病變，可使動脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄。動脈硬化是隨著年齡增長而出現的血管疾病，其規律通常是在青少年時期發生，至中老年時期加重、發病。男性較女性多，近年來本病在我國逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一，也是造成高血壓腦出血的主要原因之一。血腫破入腦室是高血壓腦出血中較嚴重的類型，常常引起急性梗阻性腦積水，導致患者顱內壓急劇增高，形成腦疝而在短時間內死亡。因此，如何快速有效清理腦內血腫同時清除腦室內血腫、減少腦組織損傷及減少并發癥，降低死殘率、提高生存質量，是神經外科醫師關注的一個重點。在臨床上外科手術的方法很多，根據患者的實際病情，選擇適當的手術方法，盡快清除腦內和腦室血腫，解除腦組織壓迫，特別是解除腦干壓迫及中線回復，腦脊液循環正常是治療高血壓腦出血破入腦室的關鍵。

1 病因、分型與病理

原發性腦出血主要原因有高血壓、淀粉樣血管病、AVM、動脈瘤、海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤、靜脈竇血栓、顱內腫瘤卒中、凝血障礙疾病、血管炎等，其中60%來源于高血壓腦出血破入腦室。這里把出血破入腦室依CT作出分型，利于手術和預后評估。腦出血CT分型4型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進入腦室系統，腦實質無血腫。Ⅱ型：出血局限于腦室系統局部，常位于顳角、額角或枕角，無腦積水。Ⅲ型：出血局限于腦室系統，可有腦室鑄型，并有腦積水。Ⅳ型：腦實質出血破入腦室系統，不伴腦積水，又可分兩型。Ⅳa幕上腦實質血腫＜30 mL。Ⅳb幕上腦實質血腫＞30 mL或幕下血腫。Ⅴ型：腦實質血腫破入腦室并腦積水，也可分兩型，Ⅴa幕上腦實質＜30 mL。Ⅴb幕上腦實質血腫＞30 mL或幕下血腫。

病理：高血壓腦出血可發生于腦的各個部位，主要是外囊、殼核、內囊、丘腦、小腦而破入腦室，具有起病急、進展快、預后不良的特征，主要病理過程是血腫壓迫、腦脊液循環梗阻致急性顱內壓增高、腦血管痙攣、腦水腫致腦灌注壓降低、腦血流量減少、腦缺血缺氧導致中樞神經系統功能障礙導致死亡。

2 外科治療

2.1 微創顱骨鉆孔血腫外引流加側腦室外引流術：在局部麻醉或全身麻醉下，采取頭顱CT的方法對血腫進行定位，并對穿刺方向進行選定[1]。使用帶針芯的14號硅膠引流管，向預定靶點緩慢進針。進入血腫的時候會產生突破感，在到達預定深度之后，將針芯拔出，能夠流出部分血腫液。將部分血腫抽吸引流之后，從導管中對尿激酶進行灌注，并對引流管進行固定[2]。如果患者存在腦室系統鑄型深昏迷，在同側或對側腦室放置引流管進行外引流。在抽吸血腫的過程中，要控制適當的負壓，不要過分追求一次抽吸干凈[3]。將部分血腫清除之后，在腦室和血腫腔中進行尿激酶灌注，對血腫進行沖洗和溶解，2 h后進行開放引流。每天進行2～3次，直到患者恢復清醒神志，或經CT檢查消除血腫占位效應，夾管后未發生腦室系統梗阻。通常情況下，可在3～5 d的時間將引流管拔出[4]。

此法具有創傷小、操作簡單方便，被廣泛應用的優勢，能夠對腦疝、血腫壓迫等情況進行迅速接觸。不過，此種方法止血難度較大，清除血腫速度緩慢，難以做到充分減壓，無法盡早解除血腫壓迫和中線復位，因而多用于腦干出血、丘腦出血等腦出血穿破腦室，但腦實質中血腫量較少的患者[5]。患者及家屬不愿意接受開顱手術，或患者不能耐受開顱手術的，也可采用此種方法進行治療。通過腦室外引流，能夠將部分積血、腦脊液放出，對清除血腫較為有利，同時可對腦室系統梗阻進行避免[6]。但腦室外引流管中可能由于進入了破碎的腦組織或血腫而發生堵塞致顱內壓高導致腦疝發生，如果外引流時間過長，還可能發生顱內感染、腦積水等并發癥。在腦室中進行尿激酶灌注，對引流管進行間或夾閉，能夠提高溶解清除血腫的速度，對腦脊液循環進行促進，使引流時間縮短，盡早將外引流管拔出，從而降低發生感染、再出血等不良反應的概率[7]。在尿激酶灌注中，采用腦脊液等量置換的方法，間斷開放引流，每日使用2次，每次用量在5～10 mL、30000～50000 U。

2.2 小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除、側腦室外引流術：小骨窗顯微手術血腫清除術對于腦中線位移明顯、腦受壓、腦疝前期及早期、腦實質血腫量大的患者較為適用。在頭顱CT下對血腫進行定位，在血腫最淺表、最大的位置做4～5 cm切口，做直徑在3 cm左右小骨窗，皮層切開2 cm，使血腫顯露，在顯微鏡下對血腫進行盡可能的清除，然后進行止血操作[8]。將腦室開放，在腦室-血腫腔中放置引流管進行沖洗引流。在當前的高血壓腦出血手術當中，小骨窗顯微鏡下手術是最為常用的一種微創手術，具有較多的優勢，開顱時間較短，手術創傷小，止血徹底，能夠將血腫快速清除，使腦受壓得以解除。手術后，發生腦膨出、過度灌注、再出血等繼發性腦損害的概率較低[9]。

手術通過顯微鏡操作，具有較為理想的視野顯露，不會造成較大的副損傷，能夠徹底止血。在將血腫清除的同時，能夠對神經、血管等結構進行有效保護[10]。在同側腦室中放置引流管，盡可能的降低腦組織損傷。在術中或術后，根據腦CT檢查結果及引流情況，對尿激酶進行灌注引流。在手術中，如果患者血腫清除后腦壓仍然較高，或是血腫腔壁難以止血，可以改為骨瓣開顱，徹底進行止血，將部分喪失功能腦組織切除，并將骨瓣去除，實現充分的內外減壓[11]此法對于腦中線移位明顯、腦受壓、腦疝前期及早期、腦實質血腫量大的患者較為適用，是目前使用效果較好的一種微創手術方法。

2.3 常規骨瓣或骨窗開顱血腫清除、側腦室外引流術：常規骨瓣或骨窗開顱血腫清除術是一種十分常用的高血壓腦出血手術方法，對于腦中線位移明顯、腦受壓、腦疝發生、腦實質血腫量大，以及瞳孔散大昏迷的患者較為適用[12]。如果患者基底核區腦出血穿破腦室，可選擇額顳皮瓣，沿顳上回或顳中回將腦皮質切開2～3 cm，使血腫顯露或擴大翼點入路，沿外側裂、島葉，使血腫顯露，在直視下將血塊清除，并進行止血操作。清除血腫后，腦脊液溢出，從血腫腔到同側腦室，對引流管進行放置，并進行引流處理。如果患者小腦及皮質下出血穿破腦室，按照血腫所在位置進行開顱，將腦實質中的血腫清除，將腦室開放，并放置引流管進行引流[13]。在手術當中，在直視條件下，將腦實質中的血腫清除徹底和止血，開放腦室和血腫腔，進行有效止血，不必強求完全將腦室中血腫清除，以免對患者造成額外損傷。在清除血腫之后，如果腦組織沒有發生明顯塌陷，將骨瓣去除，對硬腦膜進行減張縫合，視情況將部分顳葉切除。對于對側腦室鑄型、同側腦室開放引流效果不理想的患者，在對側腦室進行鉆孔引流操作[14]。

對于術前有腦疝發生，或是雙側瞳孔散大的高血壓腦出血穿破腦室患者，采用常規大骨瓣開顱手術，或去骨瓣減壓手術對血腫進行徹底清除，與鉆顱引流手術、小骨窗顯微手術相比，在治療之后往往能夠取得更好的預后效果[15]。在手術中，為了防止對患者造成二次傷害，要清除腦實質中的血腫，并視情況部分清除腦室中的血腫，從血腫穿破腦室的位置將腦室開放，放置引流管進行引流[16]。在手術后，根據CT檢查結果，以及引流情況，經引流管對尿激酶進行灌注引流。如果患者清除血腫后，發生腦組織塌陷、腦壓降低等情況，要對骨瓣進行復位[17]。如果患者血腫清除后，腦組織未發生明顯塌陷，且仍具有較高的腦壓，應將骨窗擴大，將部分顳葉腦組織切除，以起到減壓的效果，同時對硬腦膜進行減張縫合，并將骨瓣去除。血腫將會造成患者顱內壓明顯提升，因此，為了避免腦組織裂傷、腦膨出、血液回流障礙、腦組織過度灌注等對患者腦功能造成更加嚴重的損傷，應當在血腫近皮層的位置，將硬膜剪開，并將血腫清除[18]。

2.4 神經內鏡手術：根據CT定位，以血腫中心為靶點選擇穿刺點。切開頭皮長約3 cm，鉆一直徑約2.5 cm骨窗，十字型切開硬膜，根據血腫深度，避開腦皮質表面的血管、功能區，緩慢置人腦穿針，見血性腦脊液流出，拔出腦穿針，循穿刺道置入神經內鏡，內鏡進入血腫腔時，由于血凝塊的阻擋，內鏡圖像質量差。打開沖洗通道，沖洗壓力保持在10～15 mm Hg，將流出道閥門打開，使液狀血液易于沖出。經過不斷沖洗和吸除，內鏡圖像質量逐漸提高。質韌的血凝塊可用活檢鉗撕開，然后吸除。注意不要牽拉靠近血腫壁的血塊，以免撕裂血管。血腫腔內小血管出血多可用雙極電凝燒灼止血。在不損傷血腫壁和引起新鮮出血的前提下，盡可能多清除血腫，但不強求徹底清除血腫，能達到減壓即可。術中可注入尿激酶，并在血腫腔放置引流管。采用神經內鏡清除并引流腦室內血腫，利用神經內鏡特有的觀察及照明系統，在神經內鏡手術下不僅可通過其沖洗通道、吸引通道將腦室內的血液沖洗干凈，還可將腦室內的血塊經神經內鏡的工作通道將其取出，盡可能減少血腫對腦室周圍重要結構的刺激和壓迫，打通腦脊液循環正常通路，同時還可在神經內鏡下準確放置腦室外引流管[19]。神經內鏡輔助手術具有手術時間短，定位精確可靠，手術侵襲性小，術中出血少等優點，為高血壓腦出血的外科治療提供了新的前景。

2.5 尿激酶灌注：在開放手術之后3 h，根據CT檢查結果及引流情況，對殘余血腫分次進行尿激酶灌注。鉆孔對血腫進行抽吸之后，進行尿激酶的灌注，使用燈亮腦脊液、血腫進行置換[20]。每天2次，每次5～10 mL用量為30000～50000U夾管1 h后，將引流管放開進行引流。尿激酶關注期間，對患者頭顱CT掃描進行動態觀察，直到腦室無積血、3、4腦室通暢為止拔管。

3 討 論

高血壓腦出血穿破腦室往往會對患者造成較大的危害，患者癥狀普遍危重，不但腦功能受損，還可能對全身其他器官造成不良影響[21]。在臨床手術治療當中，圍手術期的治療護理，對最終的治療效果有著直接的影響。因此，應當對血壓水平進行有效控制，防止血壓過高或過低而引發再出血或腦出血的情況。可以適當使用脫水藥物，使顱內壓降低，避免發生水電解質紊亂或腎衰竭等情況[22]。對上消化道出血、肺部感染等癥狀進行有效預防，并對患者生命體征進行實時監測，以確保患者安全。

行側腦室穿刺時，可置入腦室型ICP探頭進行顱內壓監測（ICPM）。對于輕度顱內壓（ICP）增高者，保持頭高20°～30°對于中度ICP增高者，可先開放腦脊液外引流，保持腦脊液引流量100～300 mL/d。效果不顯著者可予以脫水治療：ICP持續增高則復查頭顱CT；出現手術指征則行手術治療。對于重度ICP增高者，除加強脫水、腦室外引流外，頭部抬高，過度通氣，冰機降溫，必要時手術減壓。ICP監測能及時反映病情，早于CT檢查發現病情變化，減少并發癥，降低病死率，改善預后。ICP監測有助于指導脫水劑的使用。臨床上常常根據經驗用藥，劑量和時間很難把握：過量、過長時間使用脫水藥，容易導致電解質紊亂和腎功能損害等。老年患者有顱內出血、水腫明顯、中線有移位但ICP不高的情況，可盡量少用甘露醇等脫水劑，減少腎功能損害的發生率。但脫水劑使用劑量不夠時，不能有效降低ICP，可引起病情惡化而致殘或致死。ICP動態變化亦有助于預后的判斷。國內外一致認為，ICP持續＞40 mm Hg是腦功能損害的危險閥值，提示預后不佳，病死率極高，被認為是致命性ICP。在ICPM監測下實施側腦室外引流，結果顯示可更有效控制ICP，降低再出血率，減少并發癥，改善患者的預后。所以ICPM可早期發現ICP變化，通過合理調整血壓、階梯治療有效控制顱內壓有助于有效穩定CBF，降低殘死率，預后具有很高臨床應用價值。

4 小 結

綜上所述，高血壓腦出血破入腦室患者因出血已破入腦室，相對形成了內減壓，但仍有很多繼發因素導致或加重患者病情，如：原發性腦內血腫，尤其是不規則出血繼續增大，致繼發性腦水腫、變性、壞死等病理性改變甚或腦疝形成；腦室出血導致梗阻性腦積水形成；出血進入蛛網膜下腔導致繼發性腦血管痙攣等。治療的關鍵在于盡早清除血腫，暢通腦脊液循環通路、淡化血性腦脊液、降低后期腦積水發生率，積極有效的治療方法在促進患者康復、降低致殘率和致死率、降低并發癥發生率方面具有重要意義。如何治療和防止腦室內出血所引起的損害，目前有很多種手術方法，包括微創顱骨鉆孔血腫外引流加側腦室外引流術、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除、側腦室外引流術、常規骨瓣或骨窗開顱血腫清除、側腦室外引流術、神經內鏡手術等，文獻中療效報道不一，其主要原因是上述手術都是在非直視下進行，采用顯微鏡直視下手術，不僅可以手術過程中提供清晰的視野，保證術者能夠順利的清除顱內血腫，更能很好的止血，減少因血腫對顱內神經的壓迫，因而大大降低了致死率和致殘率。以往手術治療時間認為越早治療越好，而近年來的研究認為手術時間安排在發病后的6 h左右較為適宜[23-24]。這是因為過早手術容易誘發更嚴重的出血，手術成功率相對較低。在患者意識狀態和生命體征允許的情況下，先給予穩定血壓、止血等完善的內科保守治療12～24 h后，再行小骨窗開顱血腫清除術＋腦室外引流＋尿激酶腦室內沖洗治療，行側腦室穿刺時，可置入腦室型ICP探頭進行顱內壓監測在ICP監測下實施側腦室外引流，其治療效果顯著且穩定，可能是因為利用了血腫物理壓迫止血和血壓平穩后減少了再出血的可能性。總之高血壓腦出血破入腦室手術治療可根據患者GCS評分、血腫大小、分型選擇、手術時機選擇手術方法。盡早清除腦內血腫、徹底止血恢復中線結構減少壓迫，特別是對腦干壓迫，清除腦室積血暢通腦脊液循環、澄清血性腦脊液減輕腦血管痙攣，腦水腫及血性分解物質對腦組織再次損傷，減少腦積水和顱內感染等并發癥是降低病死率和提高生活質量的關鍵。

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A

1671-8194（2017）13-0032-03