連臺手術護理風險評估方案的設計與應用

胡 俊 周永娣 秦 瑩 樊 儉

（江蘇省啟東市人民醫院，江蘇 啟東 226200）

連臺手術護理風險評估方案的設計與應用

胡 俊 周永娣 秦 瑩 樊 儉

（江蘇省啟東市人民醫院，江蘇 啟東 226200）

目的為防控連臺手術護理風險，研究設計基于循證的風險評估方案，并將之應用于高危護理風險因素的識別、評估和監控。方法遵照循證原則，獲取醫學文獻和手術現場風險依據，優化風險評估項目，形成清單式護理風險評估表，結合風險矩陣量化排序并篩選出高危風險隱患。結果構建出連臺手術護理風險評估體系，形成標準化安全檢查指引，確保隱患識別全面，高危風險得以優先納入前饋控制。結論以循證為基礎的連臺手術護理風險評估方案切實可行，能夠為前瞻性預見和預控護理風險提供強有力的保障。

連臺手術；風險評估；設計與應用

隨著我國外科手術學的發展和現代化設備的普及使用，基層醫院手術連臺的頻率和強度不斷攀升，與之相對應的是手術護理團隊風險意識和風險管理的持續滯后，這種不平衡加劇了安全隱患的滋生，導致手術風險進一步加大，目前，國內文獻報道涉及的連臺手術護理風險多達十余種[1-3]，凸顯出連臺手術護理安全保障的瓶頸效應。鑒此，我們研究設計了連臺手術護理風險評估方案，將之應用于連臺流程高危護理風險的識別、評估和監控，提高連臺手術的安全性。報道如下。

1 護理風險評估方案的設計

1.1 循證并確立護理風險評估項目：風險管理重在預防，預防工作重在風險評估[4]。風險因素是安全隱患的起因和始端，也是提煉護理安全風險評估項目的來源。遵照循證原則，我們檢索了連臺手術相關醫學文獻證據，結合本院手術現場的實證調查，對連臺手術護理環節風險因子進行識別和歸類，形成下列8類基于循證的風險評估項目，各類項目的風險特點和循證依據如下。

1.1.1 核對遺漏/識別錯誤風險：安全核查是防范手術錯誤的重要關卡，但在連臺手術緊湊，臺次間隔時間短暫的情況下，醫護人員核查意識容易淡化，極易忽視核查制度的規范執行，出現擅自簡化核對環節和核查內容、單方核查、顛倒核查順序等現象，造成核查疏漏和識別錯誤[5]。

1.1.2 感染風險：嚴格的無菌管理是控制手術感染的關鍵，但由于手術連臺制的特殊性，批量連臺過程中手衛生、層流潔凈、消毒處置等管理細節常常因追求效率而簡單化，導致連臺手術的潛在性感染因素較多[6]，出現手術間頻繁開關，人員數量控制和手衛生不到位，接臺銜接過快，室內空氣自凈不足等護理缺陷，造成手術感染風險[3]。

1.1.3 高頻電刀燒傷風險：連臺手術期間護理工作量大，頻繁重復的術前準備容易導致巡回護士慣性思維和風險防控松懈，忽視檢查電刀性能和數據設置，忽視正確黏貼負極板和絕緣保護等，導致術中存在高頻電刀灼傷隱患[1]。

1.1.4 低體溫風險：麻醉、低溫環境、體表或體腔暴露、室溫液體或氣體輸入等因素作用下，術中患者低體溫發生率可高達50%～70%[7]，連臺手術流程高效快速的時間要求進一步限制了保溫措施的集束化實施，在手術護士對低體溫危害的認知度不足的情況下，容易造成術前環境預熱、術程體溫主動保護與監測護理的缺失，導致患者出現低體溫風險，手術寒戰率居高不下。

1.1.5 壓瘡/體位風險：在強應激、高緊張的連臺工作狀態下，手術護士極易因時間倉促和事務繁忙而簡化術前評估和體位準備流程，忽視肢體及骨骼隆突處的恰當保護，造成術中防壓瘡體位墊失效，肢體受壓或過度伸展。疲勞工作下出現護理技術動作變形，更換體位粗暴搬動或拖拽過床等，均會給患者的肢體安全帶來隱患。

1.1.6 墜床/跌倒風險：基層醫院手術臺次與手術床位比例嚴重失調，連臺患者往往需在饑餓狀態下長時間等候開臺，容易產生焦慮情緒。為了方便快速接臺，接送員常會提前把即將接臺的手術患者接入缺乏人員監管的手術室過道中等待，患者在狹窄的接送車仰臥或手術輪椅上端坐時間過長，容易因躁動或術前鎮靜劑作用發生側翻墜床或跌倒[2]。

1.1.7 標本混淆/丟失風險：手術標本是病理診斷的唯一依據，對患者的病因確定和疾病治療意義重大，但在集中連臺的擇期手術和插接連臺的急診手術中，標本管理往往存在較高的失誤風險，手術護士可因過于專注快節奏操作配合，忽視臺上標本的及時處置，造成標本標記不清楚或左、右標本混淆，也可因為接臺忙亂而忽略標簽信息填寫的完整性以及標本的及時防腐保存或送檢，甚至被護工視為垃圾扔掉[8]，釀成嚴重后果。

1.1.8 轉運/交接風險：基層醫院手術人員配備不足，人力資源匱乏，連臺手術通常不設外接護士，由巡回護士親自負責術畢患者的護送與床旁交接，時間緊，任務重，巡回護士急于趕回手術室完成后續手術配合，對轉運過程的安全隱患預見不足，容易導致安全防范措施不到位，與病房護士的交接環節也可能出現交代不清或項目漏交的情況。

1.2 護理風險評估和評判內容

1.2.1 標準化安全檢查指引：質控小組以上述8類風險評估項目為主體，將本院相關風險涉及環節歸類后形成子項目，構建出連臺手術風險評估體系，并將可能出現安全隱患的子項目作為評估指標以“清單”形式列出，形成連臺手術護理風險評估表，作為標準化安全檢查指引，表中內容包括風險項目名稱、風險項目評估指標（風險子項目排查指引）、護理風險發生情況及對患者造成的影響、護理風險事件處理情況、隱患責任人及核查負責人簽名。

1.2.2 高危隱患的篩選和性質判定：質控小組匯總風險監控的評估數據，對已確認的隱患項目運用風險矩陣量化評估，篩選出高危潛在風險，并進行風險定性評估，為風險前饋防控提供科學依據。

1.2.2.1 定量評估：采用4×4風險評估矩陣表進行定量分析，通過風險的2個維度，即發生頻率與一旦發生所造成后果的嚴重程度來量化評估，嚴重度分為極為嚴重、嚴重、中度、輕微4個等級，評分為4～1分；概率評量為經常、偶爾、不常、罕見4個等級，評分為4～1分，風險水平評量為嚴重度乘以概率評量，評分為16～1分，分值＞8的列為高危潛在風險。

1.2.2.2 定性評估：根據風險項目的性質特點，對排查出的不安全護理行為和安全管理層面的缺陷等可能導致不安全事件或事故發生的危險狀態，做出風險隱患的認定，并根據危險程度做出護理缺陷、潛在隱患兩個等級的定性判定；對護理風險已由可能性轉化為現實存在的情況，則視風險責任和后果判定劃分出差錯、事故、投訴三類風險事件，及時上報護理部。

2 護理風險評估方案的應用及效果

2.1 風險評估方案的應用準備：由科護士長組織手術護士認真學習護理風險的概念、連臺手術的特點及潛在隱患的危害，促使各層級人員對執行護理安全條例的必要性加深理解，在提高全員護理安全自覺性和責任感的基礎上逐步實施護理風險評估方案。

2.2 風險評估方案的實施步驟：質控小組成員依據風險評估表羅列的安全檢查重點和隱患環節指引，每周跟班巡查，實時監控連臺手術各環節風險發生情況，對照連臺手術護理風險評估表及各項目的評判標準逐項評估，現場核實風險項目和隱患重點環節的實際情況，識別排查風險隱患，書面描述后分類匯總，質控小組通過組會討論，對已確認的風險隱患開展風險定量評估和定性分析，對分值＞8的高危風險隱患提出安全預警，優先納入護理安全的前饋控制和跟蹤整改，通過強化護理安全管理、針對性業務考核培訓、接臺流程和人員配置改進等措施實現護理安全超前管理，同時每月召開科內護理安全研討會，通報風險排查信息和風險評估現狀，分析討論風險根源，共同交流安全經驗，共享風險事件教訓，提高全員主動規避連臺手術護理風險的能力，防患于未然。

2.3 風險評估方案的應用優點和效果：由于風險評估方案是在運用循證手段捕獲文獻證據和現場風險實證的基礎上評判分析后制定，因此其風險評估項目具有較好的適用性和針對性，據此優化構建的護理風險評估體系可以確保風險評估有的放矢，提高風險隱患的檢查效率。質控小組依據風險評估表的檢查指引進行標準化排查、風險監控和高危風險篩選，可以有效避免風險排查漏洞，確保隱患識別全面，高危風險得以優先納入前饋控制。本院從2013年3月實施基于循證的連臺手術護理安全評估管理以來，已在眼科、耳鼻喉科、產科三類高頻率連臺手術中試點應用，并已初見成效[9-10]，實踐證明，以循證為基礎的連臺手術護理風險評估方案切實可行，能夠為前瞻性預見和預控護理風險提供強有力的保障。

[1] 徐瑩,鄭蓉,朱莉.接臺手術常見的差錯及預防對策[J].當代醫學, 2010,16(33):116.

[2] 夏麗玲,王貴羅,樊順克.淺談連臺手術的安全隱患及防護措施[J].中國醫藥指南,2013,11(10):392-393.

[3] 劉占芬,劉金英.接臺手術的護理問題及對策[J].黑龍江醫藥科學, 2011,34(5):44.

[4] 李曉惠.醫院護理風險管理理論與實踐[M].北京:科學出版社, 2010:20.

[5] 劉萍.執行手術安全核查存在的問題及建議[J].解放軍醫院管理雜志,2012,19(4):329-330.

[6] 孫建華.連臺手術潛在性感染因素及對策[J].實用醫藥雜志,2008, 25(7):894-895.

[7] 董美麗,于蘭貞.循證護理在規避圍術期患者低體溫風險中的臨床應用[J].中外醫療,2011,30(34):17-18.

[8] 王靜.連臺手術存在的安全隱患與防護措施[J].淮海醫藥,2011, 29(1):79-80.

[9] 樊儉,陸宏偉,張大玲,等.眼科連臺手術護理風險前饋控制[J].護理學雜志,2014,29(16):36-39.

[10] 黃愛華,陸宏偉,樊儉.連臺手術安全核查的風險循證及前饋控制[J].護理研究,2016,30(3):1099-1102.

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1671-8194（2017）22-0260-02