3例血液透析患者發(fā)熱的原因分析及應對措施

張玲玲

（安徽省南陵縣醫(yī)院院感辦，安徽 南陵 241300）

3例血液透析患者發(fā)熱的原因分析及應對措施

張玲玲

（安徽省南陵縣醫(yī)院院感辦，安徽 南陵 241300）

透析；發(fā)熱；原因；措施

血液透析治療是腎功能衰竭患者保守療法無效時一種治療方法，因發(fā)熱為血透患者常見的并發(fā)癥之一，長期透析患者不可避免的會遇到。2014年10月18日，短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3例透析患者透析過程中發(fā)熱，筆者接到報告后隨即展開調(diào)查，按照報告流程，積極采取措施，聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)師使患者及時得到治療，對科室的環(huán)境、醫(yī)務人員的手及時進行采樣，同時對科室消毒隔離技術進行指導，有效地控制了類似的病例再次發(fā)生。報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者一：患者女性，39歲，尿毒癥10年，患者2014年10月18日17點30分，因透析30分鐘后，突然寒冷，調(diào)整透析溫度至37.5 ℃，患者病情未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、T 38.4 ℃，調(diào)整透析溫度至36.5 ℃，并給予地塞米松5 mg靜脈推注，且閉合血路量為外路循環(huán)，半小時后，患者病情未見緩解，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，T 39.5 ℃，轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療，給予生理鹽水100 mL、頭孢西丁1.0靜脈滴注，每日2次，治療5 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 患者二：患者女性，47歲，尿毒癥10年，患者2014年10月14日20點，因透析后，無明誘因下寒戰(zhàn)高熱等不適，溫度至38.8 ℃，半小時后，患者病情未見緩解，轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療，給予生理鹽水100 mL、頭孢替安1.5靜脈滴注，每日2次，治療3 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.3 患者三：患者男性，61歲，尿毒癥10年，患者2014年10月14日15點，因透析30 min后，突然畏寒發(fā)熱，體溫39.5 ℃，伴惡心、嘔吐、腹瀉1次，查白細胞14.2×109/L，中性粒細胞90.8%，轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療，給予生理鹽水100 mL、頭孢西丁1.0靜脈滴注，每日2次，治療4 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 調(diào)查方法及結(jié)果

2.1 調(diào)查方法：抽樣的透析液和透析用水標本，由合肥金域檢驗中心檢驗，其細菌總數(shù)根據(jù)《中國藥典》（2010版）二部附錄XIJ 微生物限量檢查法；細菌內(nèi)毒素根據(jù)《中國藥典》（2010版）二部附錄 XIE細菌內(nèi)毒素檢查法。物表、空氣、手衛(wèi)生采樣的標本由醫(yī)院的檢驗科根據(jù)進行檢測。

2.2 調(diào)查檢測結(jié)果

2.2.1 10月14日對透析患者所使用的所有透析用品等細節(jié)作了詳細的調(diào)查取證，包括透析干粉、空心纖維血液透析濾過器、透析濃縮液等一次性產(chǎn)品的注冊證、許可證等，到設備科進行索證，所有產(chǎn)品都在有效期內(nèi)使用。

2.2.2 10月14～15日對物表、空氣、醫(yī)務人員的手等進行采樣監(jiān)測，結(jié)果：手和物表監(jiān)測合格。科室的其他監(jiān)測項目都合格，透析機使用后每次消毒30 min以上透析機內(nèi)有記錄顯示，說明患者的發(fā)熱與醫(yī)院內(nèi)交叉感染無關。

2.2.3 因透析液來自兩個產(chǎn)家，常規(guī)每季度一次監(jiān)測內(nèi)毒素有檢測報告；其中一產(chǎn)家透析液，7月25日，隨機抽樣透析液和透析用水各5瓶、其中透析用水合格，透析液3瓶超標；之前患者透析時未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。接到有發(fā)熱患者時，科室暫停使用該廠家透析液，隨機抽樣調(diào)查6瓶透析液、透析用水6瓶，其中監(jiān)測6瓶透析液內(nèi)毒素全部超標，6瓶透析用水合格。隨即通知停止使用該廠家生產(chǎn)的透析液。之后所有患者透析時沒有出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，筆者認為這次透析患者發(fā)熱可能與透析液內(nèi)毒素超標有關。

3 病例原因分析

3.1 3例透析患者為尿毒癥患者，透析過程30 min后突發(fā)畏寒、發(fā)熱情況，持續(xù)2～4 h，血Rt檢查無明顯異常，考慮存在導管相關性發(fā)熱的可能，據(jù)專家研究證實：血液透析患者中心靜脈導管感染病例均有不同程度的體溫升高，體溫38.5～40 ℃[1]；少數(shù)患者對新透析器有過敏反應，主要對新透析器的消毒物質(zhì)過敏，或由血液與透析生物不相容性所致，其多發(fā)生在血液透析過程中，導管內(nèi)的細菌釋放入血所致，而且透析期間體溫多正常，下次透析會再次出現(xiàn)發(fā)熱，因尿毒癥抵抗力差，易發(fā)生多種細菌病毒感染。血透所致的發(fā)熱一般分感染性和非感染性兩類，感染性的發(fā)熱多由導管感染所致，非感染性發(fā)熱多由過敏性或外源性致熱源所致，多于個體因素有關，一般為一過性的，在脫機后對癥處理2～3 d即可恢復正常，因患者長期透析，抵抗力差，不能排除受涼感冒等情況導致發(fā)熱的可能。根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果，患者治療3～5 d體溫逐漸下降，恢復正常，無繼發(fā)癥狀出現(xiàn)，符合血透并發(fā)癥—非感染性發(fā)熱的特點。有專家報道：導管攜帶的外源性致熱源引起的發(fā)熱，多為導管內(nèi)殘余消毒液所致，采用血液透析閉路式雙向回血管路能降低患者導管相關性感染發(fā)生率[2]，因我院使用的都是一次性透析器及閉路式雙向回血透析管路，不存在殘余消毒液致熱的可能。

3.2 尿毒癥透析患者抵抗力差，易于發(fā)生各種細菌和病毒的感染，如透析后和透析間期體溫仍高于正常者多提示感染，應尋找感染部位及感染的病原學證據(jù)，并作相應處理。因3例患者無反復發(fā)熱、無使用抗生素治療無效的現(xiàn)象，因此不需要進行查找是否存在其他慢性感染存在。

3.3 有研究發(fā)現(xiàn)，采用纖維膜要比合成膜對粒細胞的吞噬能力和自然殺傷細胞的功能及淋巴細胞IL-2受體密度損傷大，因此極易遭受感染。有的患者是由內(nèi)毒素引起，透析液的污染主要來自透析用水和配置的濃縮透析液，理論上內(nèi)毒素為大分子物質(zhì)，無法通過透析膜進入血液，但其降解產(chǎn)物或由于透析膜不完整可進入血區(qū)；透析膜血液側(cè)污染源來自透析器，血液管路和沖洗用的生理鹽水。透析用水處理不當，透析用水中的內(nèi)毒素碎片通過血液透析膜進入血液，內(nèi)毒素為致熱原可引起患者發(fā)熱。而高通量透析器具有較高的清除中分子毒物的優(yōu)點，而我院只有小部分的患者使用高通量透析器，本次調(diào)查透析液二次監(jiān)測內(nèi)毒素都有超標的現(xiàn)象，3例患者使用的是低通透析器，說明其發(fā)熱可能由透析液的內(nèi)毒素引起的。而導管相關性感染發(fā)熱，寒顫往往發(fā)生于透析過程中，導管內(nèi)的細菌釋放入血所致。透析間期體溫通常正常，下次透析時體溫再度升高，前幾次發(fā)熱與透析存在較為明確的時間關系。確診需作血培養(yǎng)，如從導管抽取血的血培養(yǎng)的細菌數(shù)目明顯高于外周血血培養(yǎng)細菌數(shù)目，才能提示細菌來源于導管，本次病例都不符合導管相關性感染癥狀，未做血培養(yǎng)檢查。

4 治療預防及應對的措施

4.1 按照血液透析管理規(guī)范的標準，建立健全各項規(guī)章制度及崗位職責，確保每單次透析后進行物表消毒，每季度對醫(yī)務人員的手進行細菌培養(yǎng)和透析液、透析用水的內(nèi)毒素的檢測

4.2 護師在透析前仔細檢查透析用品的包裝是否完好及有效期，確保產(chǎn)品合格在有效期內(nèi)使用；患者透析過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫，應及時報告護士和醫(yī)師；患者出現(xiàn)高熱時給予消炎藥或物理降溫等退熱處理；嚴重者應及時終止透析，同時做好患者的心理護理，及時聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)師進行會診治療。盡量使用血液透析閉路式雙向回血管路，避免操作者跨越患者進行封管操作，也避免了置管端口長時間暴露，有利于減少醫(yī)源性感染的發(fā)生[3]。

4.3 不明原因的發(fā)熱或寒顫，應檢測透析用水或復用水的內(nèi)毒素含量及消毒液殘余量；如內(nèi)毒素相關的發(fā)熱一般使用退熱劑對癥處理；懷疑感染性發(fā)熱，在發(fā)熱時抽血進行血培養(yǎng)檢查，選用廣譜抗生素；導管相關性感染者，應首選對革蘭陽性桿菌敏感染抗生素，如萬古霉素。

4.4 一次性用品的把關：院感辦負責對所有的透析用品及消毒產(chǎn)品進行索證，設備科提供相關合格的證件；招標采購時參與檢查產(chǎn)品的相關證件，確保所有產(chǎn)品必須符合國家標準。

4.5 科室也要加強重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管，特別是消毒隔離措施的落實要到位，增加透析機的清潔消毒的頻次，確保透析機內(nèi)、機器物表一人一用一消毒，特別注重各接頭銜接處，規(guī)范無菌操作流程；增加科內(nèi)專業(yè)知識、手衛(wèi)生知識的培訓次數(shù)，提高專科人員的業(yè)務水平和規(guī)范操作的能力。

總之，透析過程中的發(fā)熱原因多種多樣，要防范于未然，發(fā)熱透析患者有不同的致熱原因，其處理方法相差迥異，應分析可能發(fā)生的原因，采取針對性較強的處理原則，加強環(huán)節(jié)管理與監(jiān)督，盡量杜絕和避免此類事件再次發(fā)生，以確保患者透析患者的治療安全。

[1] 谷曉嵐,潘宜,陳文君,等.血液透析中心靜脈導管感染因素分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(23):3663-3664.

[2] 鄧雪梅,張丹,王峰.血液透析閉路式雙向回血管路能降低患者導管相關性感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(13):3023-3025.

[3] 任紅旗,周璇,蔡青,等.不同濃度肝素在臨時性透析導管封管中應用的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(20):171-172.

R459.5；R692.5

B

1671-8194（2017）22-0200-02