內鏡輔助下鈥激光聯合筋膜擴張器治療成人男性尿道狹窄的臨床療效分析

周源源 陳婷婷 溫鐘文 蘇秋緣 黃毅彬

（福建省泉州市安溪縣醫院泌尿外科，福建 泉州 362400）

內鏡輔助下鈥激光聯合筋膜擴張器治療成人男性尿道狹窄的臨床療效分析

周源源 陳婷婷 溫鐘文 蘇秋緣 黃毅彬

（福建省泉州市安溪縣醫院泌尿外科，福建 泉州 362400）

目的探討內鏡輔助下鈥激光聯合筋膜擴張器在治療成人男性尿道狹窄中的臨床應用。方法對本院自2007年8月至2016年3月收治的143例成人男性尿道狹窄的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均采取輸尿管鏡輔助直視下鈥激光聯合筋膜擴張器治療，并隨訪觀察手術結果及并發癥情況。結果143例患者均一次性擴張成功，術后拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善，無尿道撕裂、穿孔，無尿道出血，無尿失禁、尿瘺、尿潴留等并發癥。術后尿道定期擴張期間排尿通暢，最大尿流率Qmax為15.1～22.5 mL/s。結論內鏡輔助下鈥激光聯合筋膜擴張器治療成年男性尿道狹窄方法簡單，安全性高，效果理想，值得推廣應用。

輸尿管鏡；鈥激光內切開；經皮腎筋膜擴張器；男性尿道狹窄

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，按其病因可分為先天性、炎癥性和外傷性3類。臨床工作中，由于發病原因復雜，病情輕重不一，患者治療效果帶有不確定性。嚴重的尿道狹窄可致上尿路積水和腎功能損害，部分病例可并發尿道周圍炎。在過去人們往往會選擇金屬尿道探子來擴充尿道，整個過程在沒有視野的情況下完成，因此出現并發癥的可能性很高，比如尿道穿孔、假道出現、尿液外露等[1]。我院近年來采用內鏡輔助下鈥激光聯合筋膜擴張器，對年滿16周歲的尿道狹窄男性進行治療，整體療效比較理想。現對治療和研究過程進行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有研究對象均為年滿16周歲的男性患者。一般資料組選擇患者143例，最小年齡者16歲，最大年齡者75歲，平均年齡為（43.8±10.7）歲，病程在3個月～19年之間不等，平均（5.1±1.7）年。到院接受常規檢查，所有患者均確診為尿道狹窄病癥，且未患有各種手術禁忌證。確診檢查手段為膀胱尿道造影、逆行造影及膀胱鏡、輸尿管鏡檢等。狹窄段平均（0.6±0.3）cm。按狹窄段分類：球膜部狹窄72例，后尿道狹窄63例，多段尿道狹窄總共8例。從疾病誘因的角度來看，6例患者脫離母體即患有該疾病，68例患者為炎癥性疾病，外傷性尿道狹窄69例。患者主要臨床癥狀包括尿流細，尿后滴瀝，排尿困難以致無法排尿，腎功能受損患者23例。

1.2 手術方法：入院后以相關檢查明確尿道狹窄段的部位、長度。患者全部采取全身麻醉或連續硬膜外麻醉。麻醉效果滿意后，取截石位，用碘伏沖洗尿道，常規消毒鋪巾。

取F22尿道探子擦拭奧布卡因凝膠充分潤滑后試探進入尿道至狹窄段后退出，不可暴力擠壓以免局部出血、水腫。將WOLF F8輸尿管鏡伸進尿道口，利用高壓將沖洗液注入尿道內，一邊插入一邊用肉眼觀察，當鏡端達到狹窄部位時停止插入，同時觀察尿道腔內情況，有無假道形成。狹窄段的尿道內壁常呈現灰白色，缺乏血運，質地較硬，彈發差，尿道管腔漸變小，最后漸成針孔狀。使用Raykeen鈥激光進行狹窄環切割。將鈥激光能量設置為2～4 J，頻率5～15 Hz，功率30～60 W。以狹窄中心呈放射狀多點切開狹窄段，由中間向周圍切割，逐漸緩慢推進內鏡，直至輸尿管鏡可通過狹窄段進入膀胱。置入斑馬導絲直至膀胱內。在斑馬導絲的引導下，輕柔地進F6號筋膜擴張器，邊前行邊旋轉，設備到達膀胱后，能夠感覺到落空感。接著逐一伸入F8-F20，直到使用最佳直徑的管道。每次伸入筋膜擴張器，1 min后取出。成功擴充尿道后，將F20或F22號導尿管保留。完成手術后，連續用藥廣譜抗生素4～7 d，避免發生感染，尿管在4～6周后拔除，要求患者以一定的周期到院接受尿道擴張處理，最開始時每周1次，間隔時間取決于患者排尿通暢程序。

2 結 果

全部143例患者均手術成功，手術時間15～110 min，平均時間（42 ±19.6）min。出血量5～30 mL，平均住院天數為5 d，滲血量平均為（13 ±8.6）mL。隨訪時間最短為半年，最長為一年半，平均（10.6±3.4）個月。術后3個月最大尿流率Qmax為（19±5）mL/s。術中及術后無沒有1例患者出現直腸受損、膀胱穿孔、假道產生等不良反應癥狀。

3 討 論

尿道狹窄在男性群體的中的發病率遠高于女性群體內。尿道生理構造的獨特性使得這種的疾病的治療變得更加復雜，在治療時需要采用特殊的手術工具和方法[2]。成長到16周歲后，男性尿道長度保持在15～18 cm范圍內，不同部位尿道的直徑也有所區別，平均達到8 mm。其中尿道內口、外口、膜部的直徑是最為狹窄的。根據導致這種疾病病因的不同，可以將其分為三種類型：一種是先天性尿道狹窄，這一類型的疾病主要有尿道外口狹窄、尿道瓣膜等；另一種是炎癥性尿道狹窄，此類疾病主要是由尿道炎、導尿管刺激所導致的；還有一種是外傷性尿道狹窄，主要是因為骨盆骨折等引起的，此類尿道狹窄疾病的發病率高于其他兩種[3]。采取金屬尿道探子盲視下擴張尿道，并發癥多且療效不明確。臨床上很多醫師在面對男性患者早期尿道狹窄疾病時，會選擇開放性手術方式進行治療。這種治療方式的缺陷在于需要切口較大的創口，出血嚴重，危險性高，容易引發眾多的并發癥，很多患者的生活質量因此而降低。在各種更為先進的腔內手術工具不斷涌現的今天，人們將鈥激光手術方式引入到臨床治療中，這種治療方法的療效比較理想[4-5]。由于輸尿管鏡鏡體小，通常直徑只有8F～9.8F，更容易達到并通過狹窄部。并且術者能夠獲取患病部位的完整、清晰的視野，能夠方便地確認假道，可以沿著黏膜方向將手術工具伸進腔道內，避免了嚴重損傷的出現，手術成功率更高[6]。鈥激光具有穿透深度很淺，僅有0.38 mm，術中創傷具有漸進性，介質水可很好地吸收鈥激光的能量，縮小熱傳導的范圍。可避免開放性手術中創口過深等問題。

此外，一些學者主張行雙極等離子電切術或冷刀切開術治療尿道狹窄。我們認為因傳統的電切術溫度位于300～400 ℃，高溫手術器具極有可能造成嚴重的熱穿透，在手術的過程中，對病變部位附近的組織帶來熱損傷，引起組織的壞死，進一步誘發瘢痕組織，提高疾病的復發率。并且會導致切割部位出現大范圍的壞死組織，給黏膜的覆蓋帶來影響[7]。采用尿道冷刀方式對瘢痕組織進行處理時，只可以將其切開，無法徹底摘除，并且冷刀不具有止血的效果，一旦出現出血癥狀，滲出的血液就會覆蓋在手術部位，導致手術視野模糊，降低手術成功率。現在長期觀察顯示，其失敗率高達68%[8]。鈥激光則無上述缺點，故行鈥激光尿道狹窄內切開是更好的選擇。

采用手術方式治療尿道狹窄后，患者應該繼續接受多次的尿道擴張治療。Tunc及其研究小組[9]為術后患者制定了詳細的尿道擴張后續治療方案：患者接受尿道內切開術（DVIU）治療的十天后，首次接受尿道擴張處理，在此之后的首個月內再次接受一次擴張處理，從第2個月開始，周期為1次/月，半年后將周期調整為1次/年，采用該方案進行治療，大大提高了手術治療的效果。將尿管抽離后，出現尿線直徑過細癥狀，應該馬上實施尿道擴張處理，為了避免處理后尿道粘連在一起，可以將地塞米松灌注到尿道內[10]。鑒于尿道狹窄病因的復雜性，手術成功的關鍵是手術前嚴格掌握手術適應證，采取排尿性膀胱尿道造影、逆行造影等檢查方式，進一步確定疾病情況，比如病變部位、長度、是否存在假道等。單處、瘢痕長度＜1 cm，效果較好，反之則較差。內鏡輔助下鈥激光聯合筋膜擴張器治療成人男性尿道狹窄治療尿道狹窄是一種安全可靠、創傷小、療效好，并發癥少的微創手術。

[1] 金錫御,吳雄飛.尿道外科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:280-281.

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R693.2

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1671-8194（2017）22-0085-02