雙側全膝關節同時置換術后的臨床護理與康復鍛煉研究

邱 爽

（遼寧省遼陽市第二人民醫院，遼寧 遼陽 111000）

雙側全膝關節同時置換術后的臨床護理與康復鍛煉研究

邱 爽

（遼寧省遼陽市第二人民醫院，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析雙側人工全膝關節同時置換術后的護理與早期康復鍛煉的臨床意義。方法對10例一次性實施雙側人工全膝關節置換術患者，按設定的康復鍛煉計劃進行早期功能鍛煉。術后使用PCA電子鎮痛泵持續鎮痛，術后6 h內自體引流血給予回輸，加強臨床護理，術后24 h開始采用CPM康復儀行膝關節的被動性鍛煉，并進行主動性股四頭肌收縮鍛煉和跺關節的屈伸鍛煉.術后14～20 d練習下地。結果切口均Ⅰ期愈合，術后1周膝關節平均活動度達90°，無1例發生并發癥。術后半年復查按照HSS評分標準，優16膝，良4膝，優良率100%，患者生活完全自理。結論術后早期進行功能鍛煉是安全可行的。通過加強術后護理，并實施合理的康復鍛煉計劃有利于手術的成功，可促進雙側人工全膝關節同時置換患者的康復，有效地預防并發癥。

人工全膝關節；同時置換；康復鍛煉；臨床護理

近年來隨著科學技術發展，新的醫療技術和醫療器械的不斷研發及應用，應用人工全膝關節開展置換術已逐漸成為解除嚴重膝關節疾患的主要手段[1-2]。本院自2010年起開展人工全膝關節置換術，2014年起對能耐受手術的患者予雙側人工全膝關節同時置換。筆者在總結全膝關節置換術后護理的基礎上，通過對2014年1月至2014年12月10例同時一次性行雙側全膝關節置換術的患者進行系統的護理，同時實施合理有序的康復鍛煉計劃，收到了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組10例20膝，男性2例，女性8例，年齡55～72歲，平均62.9歲，均為骨性關節炎患者，病程為3～10年。20例患者均有不同程度的膝關節疼痛和肌力減弱，平地行走困難，下蹲功能障礙，膝關節活動度平均58°。

1.2 方法：均在硬膜外麻醉下一次性行雙側全膝關節置換術，使用進口骨水泥全裸型人工膝關節；術后使用持續鎮痛和自體引流血回輸。

2 手術后的臨床護理與康復訓練

2.1 術后臨床護理

2.1.1 常規觀察與護理：臨床實踐中護理人員按骨科術后及硬膜外麻醉后的要求進行常規護理，密切觀察患者的生命體征的隨時變化，嚴密觀察肢端血運情況；協助做好生活護理，滿足其基本需要；注意預防褥瘡。

2.1.2 自體引流血回輸的護理：本組患者均于雙側關節腔內分別放置16號引流管接自體血回輸器（Stryke-CBCⅡ），把術后6 h內引流血直接回輸。護士應掌握自體血回輸器的正確使用，輸血過程中護理人員注意觀察患者有無發熱、寒戰、煩躁、血紅蛋白尿等不良表現癥狀，如有出現上述癥狀應立即停止輸血并給予對癥處理。

2.1.3 切口疼痛的觀察與護理：此手術患者術后面臨的最大問題是疼痛，甚至因疼痛而減少鍛煉或拒絕鍛煉。本組患者術后均保留硬膜外管接PCA電子鎮痛泵持續鎮痛，以降低痛覺，保留本體覺和觸覺，以利早期進行功能鍛煉。應設立PCA卡，注明藥名、劑量、濃度、開始時間，每30 min～1 h巡視1次，測算剩余藥量，以確定PCA泵是否正常工作；并保持管道的通暢、無扭曲，保持接頭牢固無脫落；詢問患者的感受，觀察脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，以及鎮靜、鎮痛效果。發現異常及時通知麻醉師處理。

2.1.4 感染的預防：本組患者多為老年患者，因為年齡較大，身體各項功能逐漸退化，全身和局部抗感染能力差，況且此項手術創傷面大，再加上假體的排異反應，增加了患者的感染機會。預防感染對保證手術的成功至關重要：①合理使用抗生素；②密切觀察切口滲血、滲液情況，如敷料浸濕立即予更換，保持清潔干燥，保持負壓引流通暢，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛、關節表面皮溫度是否增高，注意觀察體溫，如體溫升高至38 ℃以上，即時報告醫師。本組有2例患者術后1周體溫仍持續在38 ℃以上，關節表面皮溫增高，局部腫脹明顯，經加大抗生素劑量1周后體溫正常。

2.1.5 深靜脈栓塞的預防：本組患者中多為老年人，血管變硬變脆，另外由于手術需體位屈膝較長時間，壓迫血管血液流量及流速，造成術后局部腫脹以及肢體活動減少引起下肢靜脈血液淤滯易發生靜脈栓塞。應重點注意：①術后雙下肢自足跟至大腿中部用彈力繃帶包扎；②使用抗凝藥1周，同時注意觀察有無出血傾向；③注意觀察小腿、踝部腫脹情況，表淺靜脈是否充盈，皮膚顏色改變情況，皮溫是否升高等，發現異常即時報告；④術后自雙足可自主活動開始指導患者進行主動肢體功能鍛煉。

2.2 康復鍛煉

2.2.1 術前康復鍛煉：①股四頭肌鍛煉：平臥或坐位下行股四頭肌等長收縮練習，每次收縮保持8～10 s，5～10次為1組，每天完成5～10組。另外進行直腿抬高練習，次數根據患者自身情況而定。②踝關節鍛煉：平臥或坐位下行踝關節的主動屈伸、環轉活動。另外進行踝關節抗阻鍛煉。③指導患者如何正確使用助行器行走，為術后使用助行器行走做好準備。

2.2.2 術后康復鍛煉：①術后24 h內用軟枕墊高患肢20°～30°并保持雙膝關節于伸直位，以后在膝關節活動范圍未完全恢復前，每天于患者睡前用支具或膝前壓砂袋使膝關節處于強迫伸直位。②主動活動：術后雙足可自主活動開始做“踝泵”，每組10次，每3 min一組；以后每天進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高，主動屈伸膝關節活動，雙下肢交替進行。③CPM被動活動：術后24 h始使用CPM被動活動膝關節，左右膝各30 min，每天3次，兩側交替進行，活動度0～30°，速度2 min完成一個來回；以后酌情每天增加l0°，1周內盡量達到90°，速度從慢到快，以患者感覺適應為度。④術后14～20 d下地練習站立，進行身體平衡訓練、膝關節本體感覺訓練，逐步過渡到行走訓練，以后再過渡到上下樓梯訓練。

3 討 論

3.1 一次性同時行雙側全膝關節置換可以減輕患者的經濟負擔，雙下肢可以得到同期康復，盡早恢復步行功能，提高生活質量。但由于手術創傷大，術后滲血多，加上患者普遍年齡大，體質弱，心肺功能較差等因素，增加了術后護理的難度。所以護士必須重視，并嚴格落實護理措施[3-4]。

3.2 下肢深靜脈栓塞是全膝關節置換術后常見的并發癥，如未采取預防性治療，將有40%～60%患者術后發生深靜脈栓塞[5-6]。本組患者由于加強了治療護理，無1例發生深靜脈栓塞。

3.3 術前康復鍛煉的目的是讓患者了解鍛煉的內容，核心是提高患肢的肌力，術前肌力恢復對術后康復和早期活動很有益處，同時可以降低深靜脈栓塞的發生率[7-8]。另外，術后膝關節的穩定性主要靠其周圍的肌肉力量來維持[9-10]，提高股四頭肌尤以股內肌肌力能夠增強膝關節穩定性，加速膝關節功能的康復。所以應做好患者的思想工作，借助PCA泵持續鎮痛加強下肢肌力鍛煉。停用PCA泵后適當使用鎮痛藥。3.4 雙側同時行全膝關節置換術術后24 h內采用CPM進行膝關節的被動活動會增加出血量[11-12]。本組患者均在術后24 h后采用CPM進行膝關節的被動活動，以減少失血，增加術后恢復的安全性。

[1] 龍江山,邊彤,蘇健.雙側全膝關節同時置換術后的臨床護理與康復學研究[J].中華護理雜志,2015,50(2):99-100.

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[3] 蘇寧,師帥,楊夢寅.雙側全膝關節置換術后早期康復鍛煉與護理學研究[J].中華護理雜志,2015,50(6):366-368.

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1671-8194（2017）15-0277-02