微創清除術潛在并發癥的護理干預與臨床研究

付亞娟

（中鐵十九局集團中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000）

微創清除術潛在并發癥的護理干預與臨床研究

付亞娟

（中鐵十九局集團中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析微創顱內血腫清除術的潛在并發癥，探討臨床護理對策，提高微創術的成功率，降低致殘率，提高生存質量。方法配合醫師采用YL-I型顱內血腫粉碎穿刺針，根據CT片選擇病灶面積最大層面血腫中心為靶點，在局部麻醉下經頭皮鉆穿顱骨后，使針芯緩緩插入血腫腔，進行沖洗、液化、引流清除血腫的過程中，預見可能發生的潛在并發癥，而采取護理對策。結果有效的護理干預可及時發現和避免并發癥，降低病死率。結論微創顱內血腫清除術潛在并發癥可以通過有效的護理干預來預防。

顱內血腫；微創清除術；潛在并發癥；護理干預

對于重型高血壓性腦出血患者，早期清除腦內積血，保持腦脊液循環通暢，減少腦組織繼發性損害是搶救成功的關鍵[1-2]。自2012年以來，本院采用微創顱內血腫清除術，治療重型高血壓性腦出血80例效果顯著。通過評估其可能出現的并發癥，探討護理對策，減少了并發癥的發生，提高了治愈率，降低了致殘率和病死率，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組80例，男48例，女32例，年齡在18～86歲，平均年齡65歲；在高血壓病史50例，入院時血壓115～225/70～130 mm Hg；手術時間為發病后1～6 h 14例，6～24 h 60例，24～72 h 6例。

1.2 出血部位與出血量：經頭顱CT檢查根據多田氏公式計算出血量。殼核出血50例，皮質下出血20例，丘腦出血10例；出血量20～30 mL 4例。31～60 mL 50例，61～100 mL 24例，＞100 mL 2例，其中血腫破入腦室36例，中線移位52例。

1.3 術前病情評估：意識清楚（1級）2例，嗜睡（2級）6例，淺昏迷（3級）26例，中度昏迷無腦疝（4a級）16例，體溫≥39 ℃ 30例。

1.4 方法：微創清除術：采用YL-I型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，根據CT掃描所示，以出血面積最大層面中點為靶點，常規備皮、消毒、局部麻醉，在手電鉆動力驅動下穿頭皮、顱骨后，使針芯緩緩插入血腫腔[3-4]，用血腫沖洗液（0.9%生理鹽水500 mL加鹽酸腎上腺素1毫克）臨用時配制[5-6]，進行反復沖洗，待沖洗出的液體顏色變淡后，夾管接引流袋，開放引流。每天注入血腫液化劑（尿激酶1-2萬單位）[7-8]，1～2次，反復沖洗引流，以達到清除顱內血腫的目的。

2 潛在并發癥及護理干預

2.1 顱內及穿刺針口感染：術前剃凈頭皮，徹底清洗頭部皮膚，手術過程嚴格無菌操作。密切監測體溫的變化，注意區分中樞熱、吸收熱、脫水熱和繼發性顱內感染熱，顱內感染一般出現于術后3～5 d體溫逐漸升高。為預防顱內感染，術后按醫囑常規應用抗生素治療，病室每天進行空氣消毒2次，每天觀察穿刺針口情況，用2%碘酊消毒后，再用75%酒精脫碘，并更換針口敷料、引流管和引流瓶，密切觀察引流液的顏色、性狀，若體溫持續高熱不退，排除其他部位感染者，則要留取腦脊液培養加藥敏試驗，并爭取早日拔除引流管。本組有2例發生顱內感染，經拔除引流管，選擇敏感抗生素治療后好轉。

2.2 再次出血及腦疝形成：此項并發癥是最嚴重的并發癥，也是威脅患者生命的主要原因。嚴密觀察患者呼吸、血壓、瞳孔及神志的變化，注意引流液的顏色，如引流液的為鮮紅色，提示有新鮮出血，應及時報告醫師；血壓控制在患者基礎壓偏高水平，以免血壓過高引起再次出血，同時，要避免情緒激動、頭部過度活動，如患者煩躁不安后轉為意識障礙加深呼吸減慢，血壓突然升高，雙側瞳孔不等大，提示有再次出血或腦疝形成。本組有4例再次出血，其中1例出血量大伴有腦疝形成，家屬放棄治療自動出院。另1例出血量少，經用止血藥，停用尿激酶液化劑等處理后，病情好轉。本組有24例腦疝形成，經立即報告醫師，按醫囑應用脫水劑后，病情好轉14例，死亡6例，有4例家屬放棄治療自動出院。

2.3 腦組織進一步損害：本組病例均采用持續鼻導管吸氧，持續戴冰帽，冰敷頭部，注意冰塊溶解情況，及時增加冰塊，更換內層濕毛巾，使體溫控制在35.5～36 ℃，以降低腦細胞代謝，降低耗氧量，保護腦組織[9]，如體溫超過37.5 ℃，則在腹股溝、腋下等血管處加強冰敷。本組有40例體溫超過39 ℃，經處理后，體溫逐漸降至正常。

2.4 腦水腫加重、顱內壓升高：發病后3-5 d腦水腫進入高峰期，保持引流管的有效引流和準時應用脫水劑是控制顱內壓升高的關鍵。同時，要限制液體入量，準確記錄24 h出入量；嚴格避免引起顱內壓升高的誘因，如情緒激動、用力、劇烈咳嗽、煩燥不安、過度搬動頭部等；密切監測心電及血壓、瞳孔、神志的變化，特別是在每天沖管注入液化劑后夾管期間，要密切觀察，發現異常及時報告醫師，并立即開放引流管減壓。

2.5 積血引流不暢或顱內壓過低：術后第2天開始配合醫師用生理鹽水緩慢循環沖洗引流管，注入血腫液化劑，然后夾后2 h，使血腫充分液化，每日1次，引流不暢時可每日2次。根據頭顱CT片血腫部位和血腫是否與腦室相通確定引流管最高位置，即血腫與腦室不相通時，引流管自然放于床頭，低于血腫水平進行引流；血腫與腦室相通時可見引流管水柱波動，引流管最高點應固定于患者臥位高10～15 cm處開放引流，并根據水柱波動的幅度、引流量和滴速等調整開關，以免引流過度出現頭痛、嘔吐等低顱壓癥狀。搬運患者時要關閉引流管，以防發生不良后果。

2.6 肺部感染：長期臥床容易引起肺部感染，要保持室內通風，每2 h翻身拍背，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，痰多黏稠者作霧化吸入稀釋痰液，取痰培養，選擇敏感抗生素，病情穩定后，逐漸抬高床頭15°～30°角。嚴密觀察呼吸的頻率、節律和深淺度，監測血氧飽和度。痰多伴有舌后墜影響呼吸者，給予氣管切開術。本組有20例合并肺部感染，經處理后好轉，4例需作氣管切開術，2例治愈，2例術后第2天家屬放棄治療自動出院。

2.7 應激性消化道潰瘍：密切觀察患者有無頻繁呃逆、嘔吐等應激性潰瘍的先兆癥狀，觀察患者大便及嘔吐物的顏色，以便早發現早處理。本組患者常規按醫囑應用西米替丁或法莫替丁等藥物，保護胃黏膜屏障。給清醒能吞咽的患者喂食流質或半流質，不能吞咽者給予停留胃管鼻飼流質，以免因長期胃部空虛胃黏膜受刺激引起潰瘍出血。本組有16例合并消化道出血，經按醫囑用藥處理后出血停止。

2.8 腎功能衰竭：注意觀察患者的尿量、顏色，按醫囑抽血送檢肌酊、尿素氧，了解患者腎功能情況，特別是長期高血壓伴腎功能低下者，甘露醇要慎用或少量輸入，可按醫囑使用甘油氯化鈉或甘油果糖脫水。

2.9 心力衰竭：根據生理需要量計算輸入液體盤，有效地安排每日輸液量，控制輸液速度，監測心率、心律和心電圖的變化，特別是伴有心臟病患者和老年患者。

2.10 電解質紊亂：按醫囑抽血送檢鉀、鈉、氯、鈣的變化，監測心電變化，注意觀察患者有無腹脹、乏力、嗜睡、抽搐、惡心、嘔吐等癥狀，發現異常及時報告，應用脫水劑時增加補鉀量。本組有14例低鈉，經合理補充后恢復正常。

[1] 龍三太,蘇幼祥,張瑜.微創清除術潛在并發癥的臨床護理研究[J].中華護理雜志,2013,48(5):331-333.

[2] 李樹貞.現代護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:463-469.

[3] 慕容洋洋,江山,劉華.臨床護理路徑在微創清除術潛在并發癥患者中的應用研究[J].中華醫學護理雜志,2013,23(1):41-42.

[4] 殷漢賢,吳敬斌,葉宗誠,等.YL-I型穿刺針進行清除急性腦出血的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2013 (5):264-267.

[5] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱血腫微創清除技術規范化抬療指南[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2008:68-98.

[6] 沈發風,陳華娟,楊曉瑛.腦卒中并發多臟器功能失調綜合征的護理52例[J].實用護理雜志,2013,,19(9):10.

[7] 孫靜,李華麗,尚正平.微創清除術潛在并發癥的護理學研究[J].解放軍護理雜志,2013,30(3):161-163.

[8] 肖愛軍.基礎護理臨床問答[M].北京:人民軍醫出版社,2007:130-137.

[9] 茸云德,索班西,衰志忠等.腦室出血30例不同手術方法治療結果比較[J].中華神經外科雜志,2013,29(4):253-255.

R473.74

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1671-8194（2017）15-0271-02