PDCA循環在提高CT血管成像護理質量中的應用

朱愛華 梁 奕

（長江航運總醫院影像科，湖北 武漢 430010）

PDCA循環在提高CT血管成像護理質量中的應用

朱愛華 梁 奕

（長江航運總醫院影像科，湖北 武漢 430010）

目的通過 PDCA 循環查找CT血管成像中存在的護理問題，不斷提高檢查的成功率。方法對769例行CT血管成像患者運用PDCA 循環，通過計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、行動（Action）的具體措施實施，進行檢查前中后的全面護理。結果經過PDCA 循環后，放射科護理質量效果有明顯改善，CT血管成像檢查的成功率為98.7%，患者滿意度從84.2%提高到94.8%。結論通過PDCA 循環可以規范CT血管成像檢查的護理管理，明顯提高檢查成功率和患者滿意度。

PDCA循環；CT血管成像；護理

PDCA循環又叫質量環，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特于1930年構想，后被美國質量管理專家戴明博士提出并付諸實施的一種科學有效的質量管理方法[1]。PDCA是Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（行動）的首字母，PDCA循環即是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。在我國醫院等級評審中，特別強調PDCA循環與安全質量的持續改進。我科從2015年1月開始將PDCA循環應用于CT血管成像的護理工作中，取得滿意的效果，實施方法介紹如下。

1 計劃階段（plan）

1.1 一般資料：自2015年1月至2016年6月，應用東芝320排動態容積CT完成769例CT血管成像，其中腦動脈286例，冠狀動脈215例，頭頸動脈174例，胸痛一站式（肺動脈、主動脈及冠狀動脈聯合掃描）35例，胸腹主動脈24例，肺動脈18例，腸系膜動脈10例，腎動脈7例。受檢者年齡12～89歲，平均（66.9±2.5）歲，其中男413例，女356例。排除標準：碘對比劑過敏、嚴重心腎功能損害、未經控制癥狀的甲亢患者等[2]。

1.2 制定計劃和目標：首先制定規范化的檢查流程以及崗位職責，各崗位人員熟知設備的性能和操作方法。對患者進行檢查前、檢查中和檢查后護理評估，針對不同人群的生理和心理狀態調整相應的護理計劃。選派責任心強、技術好的護士參加短期的培訓，不斷提高臨床操作技能。

2 執行階段（do）

2.1 檢查前護理

2.1.1 檢查前的心理護理：受檢者多為初次檢查，對檢查流程不熟悉，擔心可能出現不良后果，檢查前填寫知情同意書，均會影響受檢者的心理狀態，從而引起心率加快、恐懼感等不適。因此，護士需在檢查前向受檢者耐心地說明檢查的目的、流程和注意事項，溝通的語言要講求技巧，以消除其懼怕心理；同時更要強調專業性，減少對檢查安全性的質疑。

2.1.2 檢查前心率的調整：受檢者心率對冠狀動脈和胸痛一站式檢查的成功率至關重要。我科使用的是東芝320排動態容積CT，它具有16cm寬的探測器，球管旋轉一周即可完成心臟數據的采集，但仍需控制心率以提高圖像質量、降低患者輻射劑量[3]。我們要求受檢者檢查前應做好如下準備：掃描前4 h禁食；掃描前12 h內不要飲用含咖啡因類物品，如茶、咖啡等，避免引起心率上升；檢查當日到達CT室后，靜坐0.5 h以穩定心率；對心率超過70次/分的患者給予β-受體阻滯劑（倍他樂克）25～50 mg口服，以降低心率至70次/分左右，如無法降至該水平，應和技術員充分溝通，選擇更為合適的掃描方式[4]。

2.1.3 靜脈穿刺技術：CT血管成像需團注對比劑才能保證靶血管強化達到一定峰值，注射速率多在5 mL/s以上，因此選擇采用20G帶套管的靜脈留置針，因為針管是軟管，針尖又粗，在高速推注對比劑時能降低注射的壓力。選擇穿刺的靜脈應盡可能選擇管徑較粗、彈性較好的血管，避開靜脈竇或血管分叉，筆者大部分選擇穿刺肘正中靜脈，穿刺成功后，針頭部分要充分固定，以防高壓推注時回彈，造成對比劑外滲。針頭固定好后，試推2～3 mL生理鹽水確定局部無腫脹，回血順暢才能開始注射。

2.1.4 高壓注射器的無菌操作：使用高壓注射器可以準確地控制對比劑的注射速率、注射總量和注射時問，有利于病變的定性和提高病灶的檢出率[5]。在操作高壓注射器的過程中，需特別留意裝置是否被污染，例如安裝過程中護士的手有可能接觸到接頭部位；注射完畢后活塞未及時退到根部，造成注射器內壁在空氣中暴露時間過長而被污染；抽吸藥物時取下連接管的接頭沒有放置無菌環境中等。因此，護理人員在高壓注射器使用過程中應嚴格執行無菌操作原則。

2.1.5 碘對比劑的選擇：將碘對比劑存放在保溫箱內，溫度保持在37 ℃，這樣可以降低對比劑的黏稠度，增加患者的耐受性。腎功能受損的患者應用等滲低濃度對比劑，可降低對比劑腎病的發生率[6]。2.2 檢查中護理

2.2.1 碘過敏反應的處理：嚴重碘過敏反應對放射科醫護人員是一個比較棘手的問題，發病率雖低，但是一旦發生患者的生命體征會突然惡化，如不及時處理會危及生命，造成嚴重的醫療事故。由于其不可預測性，因此檢查前應詳細詢問受檢者有無碘過敏史以及近期服用的藥物，告知受檢者或其監護人使用碘對比劑的適應證、禁忌證及可能發生的不良反應，簽署碘對比劑使用知情同意書；同時CT室必須準備必要的急救器材和藥物，一旦發生過敏反應要立即停止注射，并立即與急診科醫師聯系，就地緊急搶救。放射科工作人員在平時需加強心肺復蘇的演練，確保操作熟練。

2.2.2 對比劑外滲的處理：因高壓注射器注藥速率快，對血管壁沖擊壓力大，部分血管粥樣硬化、長期化療等患者容易造成碘對比劑外滲。如出現對比劑外滲，可將地塞米松20 mg加入100 mL 0.9%NaCl溶液中，把紗布放入換藥碗中，再分別將50%的硫酸鎂溶液和配置的地塞米松鹽水倒入碗中，然后將浸泡后的紗布濕敷在碘對比劑外滲部位，敷料干燥后及時更換，持續1～2 d，局部腫脹疼痛癥狀多明顯減輕[7]。為了盡可能減少對比劑外滲的風險，護士在檢查前應評估受檢者的血管情況，并反饋給技術員，以便適當調整對比劑的注射速率。

2.3 檢查后護理：完成CT血管成像檢查后，囑受檢者在候診室停留0.5 h，以防備遲發性不良反應的發生，期間可給予水化處理，鼓勵其多飲水，通過增加尿量防止對比劑在腎內結晶，減少對腎小管的毒性，降低對比劑腎病的發生，提倡采用靜脈補液的方式[2]。

3 檢查階段（check）

質控小組根據科室質量控制管理方案，對照標準每月進行自查自評，每一季度進行一次患者的問卷調查，及時發現并處理問題，以保證每位護士都能按照標準達到均質的護理服務。每半年由護理部組織一次護士長查房，對放射科護理工作中存在的問題進行分析討論，提出下一步的改進措施，為更好地開展臨床診療夯實基礎。

4 行動階段（action）

4.1 階段總結：769例CT血管成像患者，有6例在檢查中出現不同程度的過敏反應未完成檢查，經過積極搶救，癥狀均消失；有3例發生對比劑外滲，及時處理后均無不良后果；完成檢查的763例患者中有4例在檢查過程中出現心律不齊或心率過高，導致冠狀動脈圖像出現明顯偽影，無法診斷；其余759例患者的圖像質量均達到影像診斷要求，通過PDCA循環后，放射科護理質量效果有明顯改善，其CT血管成像檢查的成功率為98.7%（759/769）。

通過問卷調查，患者的滿意度從2015年第一季度的84.2%，提高到2016年第二季度的94.8%，這說明護士在認真完成常規護理工作的同時更加注重了患者的心理需求。

4.2 存在的問題：護理人員的學歷層次參差不齊，并且多是從臨床科室的崗位上調換過來，對放射科的工作流程、設備性能需要一個較長時間的培訓才能達到要求，對患者檢查前的心理疏導的能力還有待進一步提高。

4.3 改進措施：總結已有的工作經驗，定期召開院、科兩級質控會議，認真落實和執行規章制度以及操作規范，通過PDCA循環使得護理各項工作標準化、規范化、制度化，從而為患者提供更加安心、滿意的護理服務。

[1] 張培.現代護理管理學[M].2版.北京:北京醫科大學出版社,2000: 212-213.

[2] 中華醫學會放射學分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南(第2版)[J].中華放射學雜志,2013,47(10):869-872.

[3] 陳明,周瑞玨,邢偉,等.心率對320排CT冠狀動脈成像圖像質量和輻射劑量影響的分析[J].中國醫學計算機成像雜志,2014,20 (5):394-397.

[4] 梁奕,肖金珠,汪漢林,等.檢查前準備對冠狀動脈CTA成功率的影響[J].中國誤診學雜志,2011,11(16):3886-3887.

[5] 麗真,靳麗,王守海.高壓注射器在螺旋CT增強掃描中的應用及護理[J].中華現代護理雜志,2011,17(16):1952-1953.

[6] 張保翠,張玉東,趙凱,等.靜脈注射碘對比劑對不同人群腎功能的影響[J].中華放射學雜志,2013,47(4):335-339.

[7] 肖金珠,梁奕,朱愛華,等.硫酸鎂聯合地塞米松濕敷治療碘對比劑外滲療效觀察[J].中國臨床研究,2013,26(11):封3.

R473.5

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1671-8194（2017）15-0202-02