卵巢腫瘤蒂扭轉保留卵巢功能的手術價值探討

趙麗紅

（山東省肥城市人民醫(yī)院，山東 肥城 271600）

卵巢腫瘤蒂扭轉保留卵巢功能的手術價值探討

趙麗紅

（山東省肥城市人民醫(yī)院，山東 肥城 271600）

目的探討先高位結扎卵巢動靜脈、阻斷卵巢靜脈回流、再將扭轉的附件復位并剔除卵巢腫瘤的手術方法的可行性。方法對25例卵巢囊腫蒂扭轉患者給予先結扎卵巢靜脈后將扭轉的附件復位再行卵巢腫瘤剔除的臨床資料進行回顧性分析，25例患者均在發(fā)病72 h內手術。結果手術后所有患者均成功保留了患側卵巢，術后無不良反應，患側卵巢血流在術后3～7 d較豐富、15 d接近正常，術后1個月血流及體積均恢復正常，3個月內可見卵泡發(fā)育，內分泌功能恢復正常。結論先高位結扎卵巢動靜脈、阻斷卵巢靜脈回流、再將扭轉附件復位并剔除卵巢腫瘤的手術方法用于治療卵巢腫瘤蒂扭轉患者是簡單可行、安全有效的，具有一定臨床推廣價值。

卵巢腫瘤蒂扭轉；手術；卵巢功能

卵巢腫瘤蒂扭轉是婦科常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)治療原則認為，卵巢腫瘤蒂扭轉一經(jīng)確診，應盡快剖腹手術，為防止扭轉部位血栓脫落造成重要部位的栓塞，手術方式定為患側附件切除，然而，這種手術方式對于青少年及大多數(shù)育齡女性來說，是比較殘酷的，由于卵巢對于女性重要的生理及生育功能，勢必會對患者的身心造成長期的不良影響，近幾年，我們試圖用先高位結扎卵巢動靜脈，阻斷卵巢靜脈的血液回流，再復位扭轉附件，剔除附件囊腫的方法治療卵巢腫瘤蒂扭轉患者，取得了理想治療結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2012年1月至2015年12月，我院共收治卵巢囊腫蒂扭轉患者32例，其中采用先高位結扎卵巢動靜脈、阻斷卵巢靜脈回流再將扭轉的附件復位、并剔除囊腫的方法最終保留了卵巢的患者25例，年齡16～39歲，平均年齡28歲，均因下腹部疼痛來院就診，從發(fā)病至手術時間間隔為3～72 h，平均30.2 h。2例為妊娠期突然發(fā)作，23例均為體位改變時出現(xiàn)下腹疼痛，婦檢示下腹壓痛，5例有反跳痛，雙合診及三合診觸及附件區(qū)包塊及包塊觸痛，尤以瘤蒂根部觸痛明顯，并伴有盆腔腹膜刺激體征，及不同程度的惡心、 嘔吐、腹脹等。彩超提示附件區(qū)腫物為囊性的17例，囊實混合性的為8例，直徑5～16 cm，其中18例患側附件血流信號正常，7例血流信號略少于對側，所有患者都要經(jīng)過全面的檢查評估，基本可排除惡性腫瘤的可能，腫瘤標志物如血清癌抗原125、糖鏈抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白及絨毛膜促性腺激素等檢查結果均顯示在正常范圍。其中有9例患者入院時白細胞總數(shù)＞10×109/L。對于所有需手術治療的患者，經(jīng)知情同意，要求保留卵巢者，愿意承擔術后可能發(fā)生的栓塞、附件壞死、感染、再次手術等風險。

1.2 手術方法：17例患者采用腹腔鏡手術，另外8例為開腹手術，術中首先仔細探查盆腹腔，注意有無腹水及腹水的性狀、顏色，腹膜表面是否光滑、有無結節(jié)及瘤灶，腹膜表面是否充血及水腫，初步排除惡性腫瘤及膿腫，隨之探查健側附件及子宮的情況，最后仔細探查患側附件區(qū)腫物的大小、形狀、顏色、表面是否光滑、蒂部扭轉的圈數(shù)及輸尿管的位置等。見患側卵巢輸卵管水腫、增大呈紫黑色者10例，5例附件表面破裂滲血。蒂扭轉1.5周14例，2周8例，3周3例。發(fā)生于右側者19例，左側6例。經(jīng)探查初步判斷卵巢腫瘤為良性且無感染壞死后，提起扭轉蒂根部，充分暴露骨盆漏斗韌帶，辨清輸尿管的走向，打開骨盆漏斗韌帶周圍的壁層腹膜，游離卵巢動靜脈，于蒂根部上方3～4 cm處，用7號絲線結扎卵巢動靜脈，再將扭轉附件旋轉復位，觀察附件顏色變化，見輸卵管約在半分鐘左右由紫黑色變?yōu)榉奂t色，卵巢約在1 min內顏色變淺，由原來的紫黑色變?yōu)榛野咨砻嬗凶仙酿鳇c，本組病例的輸卵管和卵巢均在5 min內顏色改善或恢復正常。遂完整剔除卵巢囊腫，止血后用可吸收線縫合殘余卵巢，若扭轉附件復位后超過15 min，卵巢的顏色仍不能恢復或無明顯改善，則提示卵巢已壞死，應切除患側附件。還應注意要將切除物完整取出，切除標本常規(guī)送病理檢查、必要時送快速冰凍病理檢查。

2 結 果

2.1 最終診斷：本組所有患者的術后病理結果均為良性囊腫，其中囊性成熟性畸胎瘤11例，漿液性囊腺瘤10例，黏液性囊腺瘤3例，卵巢黃素囊腫1例。

2.2 術后情況：25例患者術后病情穩(wěn)定，有8例術后體溫升高，均在38.0 ℃以下，白細胞總數(shù)偏高，均在正常范圍，白細胞分類比值無明顯變化，臨床癥狀及體征無明顯異常，經(jīng)抗炎及對癥處理后，均按預定時間痊愈出院。無1例出現(xiàn)血栓性疾病、感染等相關并發(fā)癥。

2.3 殘留卵巢功能監(jiān)測：本組25例患者23例完成了6個月以上的隨訪，2例腹腔鏡患者因去外地失訪，術后經(jīng)多普勒超聲隨訪卵巢恢復情況，發(fā)現(xiàn)第3～7天時，患側卵巢體積明顯大于對側，有血流但少于健側。術后7～15 d時，卵巢體積逐漸縮小趨于正常，血流信號豐富與對側差別不明顯，其中有3例血流稍強于對側。1個月復查時，卵巢體積及血流信號達到正常，3個月后患側卵巢穩(wěn)定無異常變化，并可見卵泡發(fā)育。術后3個月左右時，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其激素水平包括雌二醇、卵泡刺激素及黃體生成素均恢復至正常范圍。2例孕期扭轉者，在足月妊娠行剖宮產(chǎn)術探查患側附件見卵巢大小、外觀正常。

3 討 論

3.1 附件扭轉的原因及診斷：附件扭轉好發(fā)于蒂長、活動度大、中等大小的包塊，約占卵巢腫瘤的10%[1]。其中囊性成熟性畸胎瘤多見，其次還有漿液性及黏液性囊腺瘤等，誘因多與體位突然改變有關，另文獻報道[2]1%～7%的卵巢腫瘤在孕期發(fā)生扭轉，而且多發(fā)生于早孕期，可能與孕期卵巢位置的改變及盆腔韌帶的松弛有關，隨著輔助生殖技術的不斷發(fā)展，由于卵巢過度刺激引起的附件扭轉也逐漸增多，如合并妊娠則高達16%[3]。其診斷主要為突感下腹一側劇痛，伴惡心、嘔吐甚至休克，婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊及壓痛，尤其可觸及包塊根部壓痛點，可有體溫變化及腹部壓痛、反跳痛。彩超可見卵巢增大，但不能根據(jù)卵巢有無血供來排除扭轉可能，一些發(fā)生扭轉的病例在超聲圖像上可表現(xiàn)為血流信號正常，故超聲結果僅供參考，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷。查找以往文獻資料發(fā)現(xiàn)以右側附件扭轉多見，可能由于右側盆腔較左側空虛，以及回盲部蠕動較劇烈有關[4]。

3.2 卵巢去留的判斷：在以往的臨床工作中，我們常常根據(jù)扭轉附件復位后的顏色變化來判斷卵巢的活性及是否壞死，有研究發(fā)現(xiàn)，扭轉附件的顏色與卵巢的活力并不完全一致，即使根據(jù)附件的顏色判斷卵巢已壞死，日后發(fā)現(xiàn)仍有60%卵巢組織是有功能的[5]，所以對于附件的去留應慎重考慮。本文病例中發(fā)現(xiàn)有10例患者的扭轉附件為紫黑色，而術后經(jīng)彩超監(jiān)測保留卵巢的血運均顯示血流信號豐富，并逐漸趨于正常，其中2例妊娠期患者剖宮產(chǎn)術中探查病側卵巢大小、外觀均正常，質地稍韌于對側，可能與創(chuàng)傷后瘢痕修復有關，由此可見卵巢組織對于缺血缺氧的耐受力較強，處于淤血水腫期的卵巢如及時解除梗阻是能夠避免壞死結局的。若一概地根據(jù)附件顏色、外觀判斷卵巢去留勢必要造成不必要的切除。術中要綜合考慮扭轉的時間、松緊度及圈數(shù)做出適宜的選擇，如扭轉附件已明顯壞死，扭轉時間過長超過72 h或伴感染表現(xiàn)，則應果斷切除。另外卵巢創(chuàng)面出血是否活躍也是決定卵巢去留的重要因素。

3.3 該術式的理論依據(jù)：附件扭轉后卵巢靜脈回流受阻，易于形成血栓，為避免將扭轉附件復位時血栓脫落栓塞重要器官，我們采取先高位結扎卵巢動靜脈、阻斷卵巢靜脈回流、再復位扭轉附件并剔除囊腫的方法治療卵巢囊腫蒂扭轉患者，在保留卵巢的同時，并不影響卵巢功能的恢復。這種術式是基于卵巢接受子宮動脈及卵巢動脈的雙重血供。眾所周知，卵巢的血供主要來源于卵巢動靜脈，另外就是子宮動脈的上行支，這兩支供應血管的末端在子宮角部相吻合，結扎卵巢動靜脈后，卵巢的血供可由子宮動脈上行支及其形成的側支循環(huán)來代償，這種手術方式是有理論基礎支持的，另外，卵巢腫瘤本身血運豐富，可在一定程度上彌補術后卵巢血液供應的暫時不足，側支循環(huán)形成后，卵巢血運基本恢復正常。該術式是在扭轉蒂根部以上3～4 cm處結扎卵巢動靜脈，位置太低不能完全阻斷血栓脫落回流，術中尚需注意在高位結扎卵巢靜脈時先分離出輸尿管，以防誤扎及損傷。

3.4 手術方式的選擇：以往卵巢腫瘤蒂扭轉的手術方式多為開腹手術，近年，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展，使得卵巢囊腫蒂扭轉患者的腹腔鏡手術逐漸增多，也有不少臨床研究證實，對于卵巢良性腫瘤的處理，腹腔鏡手術與開腹手術、在手術的安全性、術后并發(fā)癥、疾病的預后等方面無明顯差異[6]。本組病例資料中，17例患者經(jīng)腹腔鏡完成手術，8例為傳統(tǒng)開腹手術，手術過程均順利，恢復良好，術后卵巢功能的恢復未見明顯差異。因而，腹腔鏡手術對于卵巢囊腫蒂扭轉患者是可以適用的，當然，對于一些特殊情況，如患者本身情況不適宜、腫瘤體積較大、或可疑惡性者應及時中轉開腹。

本文中25例患者采用結扎卵巢動靜脈剝除腫瘤的方法均達到了治療目的又保住了卵巢，經(jīng)術后跟蹤隨訪，殘留卵巢均恢復了正常的排卵和內分泌功能，可見這種術式安全有效，對維持女性生殖內分泌健康有一定意義，值得臨床推廣。

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The Value of the Surgical Operation to Preserve Ovarian Function for Twisted Ovarian Tumors

ZHAO Li-hong
(The People’s Hospital of Feicheng, Feicheng 271600, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of the operation mode of first high ligating the ovarian artey and vein, blocking the venous return, and then reversing the twisted adnexaand and removing the ovarian cyst.Methods25 patients with ovarian torsion who had undergone the above-mentioned surgery within 72 hours from the onset of the disease to surgery, were analyzed.ResultsAfter operation all patients were successfully retained the ipsilateral ovary, no postoperative adverse reaction. The ovarian blood flow in patients was rich after 3-7 days and gradually became normal after 15 days, Flow and volume returned to normal after 1 month, Follicular development could be seen and endocrine function back to normal within 3 months.ConclusionThe operation method of high ligation of the ovarian atery and vein, blocking the venous return, and then reversing the twisted adnexa, and removing the ovarian cyst as treatment for adnexal torsion is feasible, safe and effective, has a certain clinical value.

Ovarian tumor torsion; Surgical operation; Ovarian function

R737.31

B

1671-8194（2017）22-0011-02