原發(fā)性膽囊癌MRI與超聲診斷價值的對照研究

莊向東 季 永

（1 南通市通州區(qū)中醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226300；2 南通市通州區(qū)中醫(yī)院超聲科，江蘇 南通 226300）

原發(fā)性膽囊癌MRI與超聲診斷價值的對照研究

莊向東1季 永2

（1 南通市通州區(qū)中醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226300；2 南通市通州區(qū)中醫(yī)院超聲科，江蘇 南通 226300）

目的對比分析MRI與超聲對原發(fā)性膽囊癌（PCG）的診斷價值。方法選取2013年1月至2016年5月期間在江蘇省南通市通州中醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)病理及隨訪證實的29例PCG患者的MRI、超聲檢查影像資料進行回顧性對比分析。結(jié)果29例患者均行MRI檢查和超聲檢查，MRI診斷準確率86.2%（25/29），超聲診斷準確率65.6%（19/29），MRI診斷PCG的準確率明顯高于超聲，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論MRI通過T1、T2及脂肪抑制多序列成像敏感的顯示膽囊癌病灶，借助磁共振胰膽管長T2成像確定膽管受侵梗阻情況。超聲價廉、適應征廣，應用于常規(guī)篩查，在顯示膽囊內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)上優(yōu)于MRI。

原發(fā)性膽囊癌；磁共振成像；超聲；彩色多普勒

原發(fā)性膽囊癌（PCG）是臨床常見肝外膽道惡性腫瘤，惡性程度較高。早期診斷是提高療效、改善預后的關(guān)鍵。由于PCG缺乏特異的癥狀及體征，其早期診斷率僅為19.1%[1]。本研究選取經(jīng)手術(shù)病理學及隨訪確診的29例在南通市通州區(qū)中醫(yī)院就診的PCG患者的磁共振和彩色多普勒超聲資料進行回顧性對比分析，旨在提高早期診斷正確率。

1 資料與方法

選取2013年1月至2016年5月治療的經(jīng)手術(shù)病理及隨訪證實的在南通市通州區(qū)中醫(yī)院就診的PCG患者29例，男11例，女18例，年齡45～86歲，平均年齡62.5歲；腹脹、惡心17例，食欲不佳10例，黃疸5例。采用我院影像科西門子AVANTO 1.5T磁共振儀，16通道相控陣腹部線圈。患者檢查前空腹至少8～10 h，仰臥位、頭先進，進床前對患者進行屏氣訓練。掃描序列如下：三平面定位后依次行①常規(guī)憋氣掃描（trufi-cor-p2-bh），TR/TE 3.99/2 ms，TA0：20，翻轉(zhuǎn)角60°，層厚5 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 350 mm，Voxel Size1.5×1.4×5.0 mm；②膈肌導航脂肪抑制軸位T2WI（t2-blade-fs-tra-p2-trig），TR/TE 1840/90 ms，TA3：05，翻轉(zhuǎn)角140°，層厚6 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 380 mm，Voxel Size 1.2×1.2×6.0 mm；③膈肌導航DWI（ep-2ddiffb0-800-p2-trig），TR/TE 1500/85 ms，TA2：10，層厚6 mm，F(xiàn)OV 380 mm，Voxel Size 2.5×2.0×6.0 mm；④憋氣同反相位橫軸T1WI（t1-fl2d-in-opp-tra-p2-mbh），TR/TE 128/2.2 ms，TA0：36，翻轉(zhuǎn)角70°，層厚6 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 380 mm，Voxel Size 1.9×1.5× 6.0 mm；⑤二維憋氣斜冠狀位薄層MRCP（t2-haste-cor-thinslap-p2），TR/TE 1000/106 ms，TA0：16，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚3 mm，F(xiàn)OV 340 mm，Voxel Size 1.2×0.9×3.0 mm；⑥三維薄層胰膽管水成像（3D薄層MRCP），t2-spc-rst-cor-p3-iso-trig-N，TR/TE2500/708 ms，TA4：32，翻轉(zhuǎn)角140°，層厚1.0 mm，F(xiàn)OV380 mm，Voxel Size 0.9× 0.8×1.0 mm；⑦三維脂肪抑制T1WI平掃及動態(tài)增強掃描橫軸位及冠狀位（t1-vibe-fs-tra-p2，t1-vibe-fs-cor-p2）TR/TE 4.9/2.39 ms，TA0：16、0：20，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV380 mm，Voxel Size 1.7×1.2×3.0 mm。覆蓋全部膽囊，對比劑為釓噴酸葡胺注射液15 mL，注射速率2.5 mL/s，注射對比劑結(jié)束后用20 mL生理鹽水同樣速率沖洗，掃描包括動脈期、靜脈期、延遲期冠狀位掃描及脂肪抑制掃描，，掃描持續(xù)時間16 s。采用HITACHI-AVIUS、EUB-6500、SIEMENS-X300PEB超儀，探頭頻率3.5 MHz，患者空腹，取仰臥或左側(cè)臥位常規(guī)多切面掃描。

2 結(jié) 果

2.1 PCG患者MRI表現(xiàn)：①厚壁型14例，膽囊壁局限或彌漫性增厚，T1WI低或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號。②結(jié)節(jié)型8例，膽囊體積增大或偏大，腔內(nèi)T1WI見不規(guī)則等信號結(jié)節(jié)，T2WI呈等高信號，向腔內(nèi)生長，注射GD-DTPA后掃描明顯強化。③腫塊型5例，膽囊內(nèi)不規(guī)則腫塊T1WI等低信號，T2WI呈不均勻高信號，膽囊腔結(jié)構(gòu)不清，注射GD-DTPA后病灶明顯不均勻延時強化。④混合型2例，厚壁型和結(jié)節(jié)型同時存在，T1WI低或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號，注射GDDTPA后不均勻強化。

2.2 PCG患者超聲表現(xiàn)：①厚壁型12例：膽囊壁不均勻增厚，多為高回聲，囊僵。②結(jié)節(jié)型8例：呈中等回聲結(jié)節(jié)狀突向腔內(nèi)。③腫塊型5例：膽囊腔內(nèi)中低回聲實性腫塊，常伴有結(jié)石強回聲。④混合型2例：厚壁型和結(jié)節(jié)型同時存在，發(fā)展到晚期可見實性不均質(zhì)腫塊充滿膽囊腔。

2.3 本組29例患者經(jīng)通州區(qū)中醫(yī)院外科手術(shù)治療，病理確診PCG，病理科報告腺癌19例，鱗狀細胞癌7例，未分化癌3例。根據(jù)手術(shù)記錄，腫瘤分布部位為膽囊底部12例，頸部9例，體部5例，彌漫型3例。其中合并慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石24例，占全部患者82.7%。 29例患者均行MRI及超聲檢查，MRI診斷準確率86.2%（25/29），超聲診斷準確率65.6%（19/29），MRI診斷PCG的準確率明顯高于超聲，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

PCG是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在江蘇沿海地區(qū)發(fā)病率逐年增高，通常發(fā)生于老年女性。膽囊癌高危因素主要包括：高齡、女性、肥胖、吸煙、膽囊炎、膽囊結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊萎縮以及胰膽管匯合異常等[2-3]。PCG早期表現(xiàn)為右上腹隱痛、納差、惡心等，多與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎癥狀類似，沒有特異性的臨床表現(xiàn)。國內(nèi)李守帥[2]等報道稱PCG患者中合并膽囊結(jié)石比例高達50.6%。PCG患者一旦出現(xiàn)右上腹腫塊等明確的體征，已屬于中晚期，此期手術(shù)根治性切除率低，預后很差。因此，早期診斷PCG是改善預后的關(guān)鍵。本組29例PCG發(fā)生部位依次為膽囊底部、頸部、體部，腫瘤位于膽囊底部一般容易診斷。而膽囊頸癌因為膽囊頸管狹長，呈螺旋瓣樣，容易嵌頓而誤診為膽囊結(jié)石或漏診[3-4]。臨床對不明原因的膽囊腫大要充分重視，必要時結(jié)合MR動態(tài)的膽囊長軸位圖像對顯示病灶有一定幫助。膽囊癌發(fā)生局部肝組織浸潤，表現(xiàn)為膽囊窩周圍肝臟斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號，注射GD-DTPA后明顯強化。這種信號特征需要與膽囊炎局部肝組織炎性浸潤、肝細胞癌侵犯膽囊進行鑒別，可通過DWI彌散加權(quán)成像和T1WI動態(tài)增強鑒別，膽囊癌表現(xiàn)為早期強化不明顯，延時強化明顯，彌散加權(quán)成像呈高信號。磁共振胰膽管成像(MRCP)技術(shù)能清晰顯示膽管梗阻及有無胰膽管匯合異常的情況。MRCP能清晰顯示含有水分的膽胰管結(jié)構(gòu)，較超聲具有獨特的優(yōu)勢。3D、2D MRCP結(jié)合T2WI、STIR軸位及冠狀位圖像能敏感的顯示膽囊癌原發(fā)病灶及肝內(nèi)膽管受累時的膽道梗阻征象。MR胰膽管水成像能顯示膽管樹整體形態(tài)，膽管狹窄、擴張、充盈缺損均可在2D、3DMRCP圖像上顯示，清楚地觀察膽胰管匯合異常等情況。MRI也有不足之處，如設(shè)備及掃描費用昂貴，掃描時間偏長，且對運動敏感，易產(chǎn)生運動偽影等[5]。彩色多普勒超聲是目前臨床首選的膽囊癌的常規(guī)檢查方法，本組診斷準確率為65.6%。乳頭狀膽囊癌基底部增寬，表面不光滑，包膜不完整，出現(xiàn)不均勻低回聲，CDFI顯示內(nèi)血流豐富[6]。日常工作中為避免患者腹壁脂肪肥厚及腸管積氣等因素對早期膽囊癌診斷的影響，我院超聲科超聲根據(jù)不同情況選擇合適頻率的超聲探頭，由資深超聲醫(yī)師多體位、多切面仔細檢查，觀察病灶血流情況，辨別多種偽影。對于腫塊侵及周圍組織的PCG，特別留意觀察膽囊的解剖學邊界，一旦發(fā)現(xiàn)其中有結(jié)石則進一步明確膽囊癌的診斷[7]。

臨床醫(yī)師期望通過影像學手段早期診斷PCG來改善患者預后。本研究顯示MRI在PCG診斷中明顯優(yōu)于超聲檢查，但其價格較昂貴，而超聲應用于常規(guī)篩查，在顯示膽囊內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)上優(yōu)于MRI，且價廉，適應證廣。在臨床工作中應綜合考慮，合理選擇影像學檢查以提高PCG診斷率。

[1] 呂校平,司苓.原發(fā)性膽囊癌的影像學診斷現(xiàn)狀及進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2010,18(2):398-401.

[2] 李守帥,孫學軍.原發(fā)性膽囊癌的早期診斷進展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):329-332.

[3] 吳樹冰,王會杰,董軍,等.71例原發(fā)性膽囊癌患者的影像學診斷分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(12):271-272.

[4] 劉雪松,李鳳華.膽囊癌影像學研究進展[J].臨床超聲醫(yī)學雜志, 2014,16(12):830-833.

[5] 郝金鋼,楊菲菲,尚蕓蕓,等.原發(fā)性膽囊癌102 例MRI 診斷價值分析[J].昆明醫(yī)科大學學報,2014,35(12):58-61.

[6] 仲風英.原發(fā)性膽囊癌的超聲診斷[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23): 227-228.

[7] 王霞,王實玉,周麗莉,等.原發(fā)性膽囊癌超聲診斷評價及漏誤診原因分析[J].新疆醫(yī)科大學學報,2014,37(2):211-213.

R735.8；R445

B

1671-8194（2017）15-0128-02