急性重癥胰腺炎重癥監護期的護理管理

俞 進

（瀏陽市中醫醫院ICU，湖南 瀏陽 410300）

急性重癥胰腺炎重癥監護期的護理管理

俞 進

（瀏陽市中醫醫院ICU，湖南 瀏陽 410300）

目的探討重癥急性胰腺炎重癥醫學科的護理方法，提高護理質量。方法回顧性分析20 例重癥急性胰腺炎患者在重癥醫學科的臨床資料與護理管理。結果18例患者經積極治療和精心護理都好轉轉至普通病房。結論重癥急性胰腺炎是一種病情兇險、復雜、并發癥多的疾病，在治療過程中予以病情觀察、心理疏導、中醫特色護理等多方面護理，減輕患者痛苦，及時發現和治療并發癥，提高重癥急性胰腺炎的治療成功率。

重癥急性胰腺炎；護理

急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺內被異常激活，對胰腺自身及其周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病，是一種常見的外科急腹癥。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥之一，其起病急、進展快、病情兇險，并發癥多，病死率高達10%～25%[1]。2015年1月至2015年12月我重癥醫學科共收治了20例重癥胰腺炎，現將護理總結如下。

1 臨床資料

本組男15例，女5例，年齡25～72歲，平均年齡50歲，在重癥醫學科內住治時間5～10 d，18例由外科轉入，2例由內科轉入，均有腹痛，發熱，惡心嘔吐等癥狀，實驗室檢查：血、尿淀粉酶明顯升高，白細胞升高，增強CT檢查顯示胰腺炎，治療方法均采取非手術治療，予以重癥監護，輸氧，禁食，胃腸減壓，補充血容量，解痙止痛，抑制胰腺分泌、預防感染、補液防治休克、營養支持、中藥治療、積極處理并發癥等。其中有3例給予呼吸機治療，有10例使用連續性腎臟替代治療（CRRT），有5例行腹腔穿刺引流，其中好轉轉普通病房18例，1例因病情嚴重家屬要求轉上級醫院治療，1例家屬放棄治療出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

2.1.1 重癥急性胰腺炎患者病情復雜，變化快，并發癥多，在重癥醫學科監護期間我們均予以持續心電監護，血氧飽和度持續監測，密切觀察意識，生命體征，皮膚黏膜色澤，膀胱壓，準確記錄24 h出入水量，每小時尿量，水電解質失衡狀態，血糖值，腹部體征，肛門排氣排便情況。

2.1.2 入住監護室重癥急性胰腺炎患者均予以留置中心靜脈導管，監測中心靜脈壓4～6 h一次，若過高或過低及時報告醫師，做出相應處理后1 h內復查，有助于醫師判斷患者有效循環容量狀態，進行有效的早期液體復蘇。有時因患者腹內壓力等增高，亦可致使中心靜脈壓的增高，如需補充液體。輸液過程中，注意液體成分的比例調配，控制液體輸注總量，使輸入正平衡。因急性重癥胰腺炎早期容易出現血容量不足，需要補充大量液體，使用微量泵控制輸液速度，勻速輸注，合理安排輸液順序，并注意觀察尿量心律脈搏的變化[2]，隨著急性期的度過，及時調整輸液量。

2.1.3 重癥急性胰腺炎患者均伴有腹部脹痛，部分伴有腹水等，嚴密觀察患者腹部脹痛情況，監測膀胱壓及腹圍。通過膀胱壓進行腹腔內壓力的測定，是目前臨床上最常用的方法。測定膀胱壓最早是由Kron等在1984年提出并推廣應用的。世界腹腔間隔室綜合征協會建議的膀胱壓監測的標準方法為：完全平臥位、腹肌無收縮情況下，以腋中線水平為零點，膀胱內注入最多25 mL生理鹽水，在呼氣末讀數、并以mm Hg表示。具體方法是經尿道膀胱插管，排空膀胱后充入生理鹽水進行測量。我科目前使用經尿道膀胱插管后，以導管連接于床旁傳感器進行膀胱壓測量。腹腔內高壓是指4～6 h內3次準確的測量腹內壓其最小值＞12 mm Hg和（或）6 h內2次測量腹腔灌注壓＜60 mm Hg。腹內高壓根據腹腔內壓力可分為四級：Ⅰ級12～15 mm Hg，Ⅱ級16～20 mm Hg，Ⅲ級21～25 mm Hg，Ⅳ級＞25 mm Hg。重癥急性胰腺炎因腹內壓增高可致嚴重的腹腔間室綜合征，病死率極高，要加強早期各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官功能衰竭。

2.2 疼痛護理

2.2.1 重癥急性胰腺炎患者均有明顯的腹痛腹脹不適，密切觀察疼痛部位、性質、程度、范圍及持續時間，在監護室期間，患者均絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。

2.2.2 安慰患者，讓患者了解腹痛的原因，教會患者放松技巧，使用音樂療法、與其交談等分散其注意力。協助患者變換舒適體位，按摩背部，指導患者取左側臥位，膝蓋彎曲，靠近胸部，減輕疼痛。

2.2.3 適度使用鎮痛藥物，我科常使用使用5%葡萄糖50 mL加氫嗎非酮4 mg加咪噠唑倫20 mg使用微量泵持續靜脈泵入，評估其鎮靜及疼痛程度，合理調節泵入速度，常喚醒及詢問其疼痛情況，使其能忍受疼痛又避免鎮靜過深，感覺舒適放松，休息良好。

2.3 中醫特色護理

2.3.1 重癥急性胰腺炎患者腹部脹痛，易于出現麻痹性腸梗阻，科內均予以芒硝外敷神闕穴，因棉布滲透性和舒適性均較好，每次取芒硝500 g，用薄棉布包好，用膠布外敷于神闕穴，每日更換，以散結止痛，瀉熱通便，促進腸蠕動。外敷期間，向患者解釋芒硝外敷的作用，取得配合，密切觀察患者腹部脹痛及大便情況。因芒硝溶解易導致衣服及床單位有藥液滲透污染潮濕，及時更換，使患者感到舒適。

2.3.2 患者大便未排者，使用我院自制藥品通府合劑行中藥保留灌腸，行氣通府，促進腸道蠕動，灌腸時向患者解釋其意義，取得配合，測量使藥物溫度在38～40 ℃，并保留1 h以上，觀察并記錄灌腸后大便質、色、量。

2.3.3 住我科重癥急性胰腺炎患者，均予以胃復安行雙側足三里穴位注射，并輔以合谷、內關穴位按摩，促進胃腸蠕動，降逆止嘔，增強機體抵抗力。取穴時準確定位，向患者解釋得穴的癥狀，密切配合。

2.4 引流管的護理

2.4.1 重癥急性胰腺炎患者均予以留置鼻空腸管，保留95 cm以上，確保到達空腸，行胃腸減壓而減輕腹內壓，減少嘔吐，預防反流誤吸，要將胃腸減壓管妥善固定，保持引流管的通暢，防止折疊、扭曲、阻塞、滑脫，使用負壓引流球，使之在負壓的狀態達到減壓的目的。班班交接記錄，許多患者因鼻空腸管留置有不適感覺，易自行拔管，常與患者解釋，取得理解配合。因空腸管孔徑較小，易堵塞，向胃管內注入藥物時必須使用紗布過濾藥渣，防治鼻空腸管的堵塞，注藥后需夾管0.5～1 h，每3 h用溫水20 mL沖洗管道，確保其通暢。嚴密觀察記錄胃液的顏色、性狀及量，如有咖啡色液體流出，應及時報告醫師。

2.4.2 本組病例中有5例因腹腔高壓出現腹腔間室綜合征而行腹腔穿刺引流術，腹腔引流管穿刺點局部應覆蓋無菌紗布、無菌透明貼膜，當置管部位敷料潮濕、松弛或者有污染時及時更換，每天動態觀察穿刺點有無局部感染癥狀（導管入口處紅腫、有無滲液等），如有異常及時匯報處理并記錄。妥善固定引流管注意保持引流管通暢，防反流、反折，防止意外脫出，將腹腔引流管固定于導尿管的另一側。詳細觀察引流液的顏色及準確計量。置管深度班班交接，使用抗反流引流袋，每3 d更換引流袋1次。

2.5 血液凈化護理

2.5.1 血液凈化是指通過對流彌散的原理去除血液中的致病因子，清除體內蓄積過多的水分，補充機體所需物質[3]。本組病例中有10例使用連續性腎臟替代治療（CRRT），以糾正水、電解質及酸堿的失衡，降血脂，消除炎性介質，選擇模式緩慢連續性血液濾過（CVVH），根據患者體液平衡，小便量，水電解質酸堿平衡情況，合理選擇置換液，脫水量，抗凝劑。

2.5.2 我們采用艾貝爾管置于股靜脈，妥善國定股靜脈置管，合理使用抗凝劑封管，使用肝素鈉1 mL（規格12500單位/支，2 mL）加生理鹽水0.3 mL，防其堵塞、滑脫，操作過程中嚴格無菌操作，避免血流感染，置管處每日予以氯己定消毒液每日消毒，管道予以無菌巾覆蓋。

2.5.3 CVVH過程中，嚴密觀察患者生命體征，血糖，尿量情況，詢問患者感受，密切觀察濾器及管路凝血情況，定期檢測凝血功能、血常規、血氣分析、電解質，及時調節抗凝劑和換置液。

2.6 心理護理：急性重癥胰腺炎進展迅速，病程長，費用高，留有多根管道，疼痛脹滿不適，再加上監護病房的特殊環境，無家屬親人的陪伴，患者易產生煩躁恐懼悲觀等不良情緒，要多與患者溝通，用熱情的態度，溫和的語言，高度的責任心同情心，了解他們的感受及需要，穩定其情緒，講解治療康復過程，介紹相關成功的病例，減輕其恐懼心理，樹立其戰勝疾病的信心。

2.7 基礎護理：切實做好重癥急性胰腺炎患者基礎護理，使患者感到舒適，患者禁食，留有鼻空腸管，予以口腔護理日3次，使用洗必泰漱口液，保持患者口腔清潔，口氣清新，常用棉簽濕潤口唇，緩解口干，保持口腔濕潤。患者因疼痛、發熱等易于出汗，及時床上擦浴、更換衣服及床單被套。患者使用導瀉劑，常有腹瀉，便后及時抹洗會陰肛周，保護肛周皮膚。

3 小 結

重癥急性胰腺炎是一種常見的外科疾病，其本質是胰腺出血、壞死、繼發感染，由胰腺局部病變誘導多種炎性介質和細胞因子參與全身炎性反應綜合征[4]，病情復雜兇險，并發癥多，治療護理的技術多樣，對護理人員要求較高。護理人員要掌握疾病的相關特點，密切觀察病情變化，了解患者心理狀態，及時準確執行各種治療護理措施，做好疼痛護理、心里護理，管道護理、中醫特色治療護理等，減輕患者痛苦，減少并發癥的發生，促進患者康復。

[1] Bai Y,Liu Y,Jia L,et al.Severe Acute Pancreatitis in China :etiology and mortality in 1976 paitients [J].Pancreas,2007,35(3):232-237.

[2] 王海霞,劉聰華.施他寧治療急性胰腺炎的宣教護理[J].醫學理論與實踐,2001,14(6):554.

[3] 王志紅,周蘭姝.危重癥護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2008: 184.

[4] 龍洪航.急性胰腺炎的護理體會[J].中國誤診學雜志,2007,29(12): 115.

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1671-8194（2017）11-0228-02