從證素特征看五臟功能特性與痰飲形成的關系

李爽姿 王勤明

（中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

從證素特征看五臟功能特性與痰飲形成的關系

李爽姿 王勤明

（中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

證素作為近年來證候學研究的一個嶄新領域，得到同行學者的普遍關注。同時，其發揮的作用可滲透和體現到中醫理論的很多方面。此文中，我們結合證素的特征，就五臟與痰飲形成的關系（五臟生痰）當從五臟的功能特性加以分析這一命題，展開討論和研究。

證素特征；五臟功能特性；痰飲

中醫理論和臨床均認知痰飲作為病理產物又是致病因素，其發生與肺、脾、腎三臟功能失調密不可分。但在臨床中，我們還應看到其形成當與相鄰兩臟的功能變化息息相關。證素作為近年來證候學研究的一個嶄新領域，不僅得到同行學者的普遍關注，并且，其發揮的作用可滲透到中醫理論的諸多方面[1]。下面我們結合證素的特征，就五臟與痰飲形成的關系（五臟生痰）當從五臟的功能特性加以分析，這一命題展開討論。

1 五臟病位要素與痰飲形成的關系

我們知道，五臟的部位特征和功能特性決定了其病位要素，并且也做為痰飲形成的診斷依據[2]。臨證具體有如下表現：

1.1 脾與痰：脾為土臟，位居中焦。主運化，包括運化水谷精微和運化水濕。脾氣通過運化把水谷精微、津液上輸于肺，通過肺之宣發肅降霧布全身，滋潤濡養五臟六腑、四肢百骸，保證全身各組織器官的功能活動正常，故有“脾為后天之本”之說。脾胃健強則水濕得化，痰無從產生。“脾為后天之本”，根據五行理論其功能屬土，所處解剖位置當屬中焦。由此看來，脾臟由于其在五臟中特殊的功能性質，使其在肺臟宣發肅降功能的幫助下，充分發揮其運化水谷和水濕的作用。脾臟運化功能正常，水濕疏布自然正常，不會出現水濕停滯，聚液成痰的現象。這自然是脾臟運化功能的重要表現。但若脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，病而成痰。

1.2 腎與痰：腎為水臟，主一身之水。腎臟的解剖位置為臟腑之最下，水液至此重濁而無力上升，只能依靠腎的蒸騰氣化功能將其蒸騰布化。這一功能主要依靠腎陽來完成。腎陽有促進機體的溫煦、運動、興奮、化氣的功能，能促進氣的產生、運動和氣化，而氣的運動推動著血和津液的運行，使津液的產生、輸布和排泄加快。由于腎陽發揮溫煦和推動的氣化作用，使其雖位居下焦，所產生的水液雖黏滯重濁，仍可使存于下焦之津液，蒸騰輸布和排泄，故痰無從所生。

1.3 心與痰：心為君主之官，位高統領五臟之司。主血脈，為脈之宗，血脈通利則水液代謝有常。如果血脈不得通利，則水液停聚而成痰。血脈通利需要心之陽氣的溫煦、推動。心之陽氣不足則溫煦、推動功能失職而致水液停聚生痰。心位居上焦，五臟之首，因此決定了其對于全身氣血的統攝作用，由于心具有統領血脈的功能，畢竟推動心之陽氣，發揮溫煦推動的作用，因此，痰飲水液由何而生呢？

1.4 肝與痰：肝之疏泄有度，因同屬中焦。故能調暢脾胃氣機，使脾升胃降，行其運化之職肝氣條達，能助肺宣發肅降，行其通調水道之能，還可順暢三焦行運轉升降之能，使五臟協調，水濕不生。若肝失條達，疏泄無度，氣機不暢，升降失常，干及肺、脾、腎等臟腑功能，則可致津液代謝失常，因而凝結成痰。此處強調了肝臟處于中焦的重要作用，即其調達疏泄，助肺宣發肅降，通調水道的功用，從而協調三焦上下升降之功，使五臟調和，痰濕之邪無以生存留駐。反之，若肝失疏泄可導致肺脾腎三臟水液代謝失衡，聚濕生痰。

1.5 肺與痰：肺主宣發主要表現在布津液、呼濁氣等方面。若外邪襲肺，或他臟之邪犯肺，肺失宣發，津液不布，聚而成痰。肺司肅降主要表現在散水精、肅痰濁、通水道等方面。肺為上焦，位高主降，肺的肅降功能不僅能夠吸入清氣，而且能夠將體內津液：如“霧露之溉”，向下向內布敷于臟腑組織，發揮滋潤、濡養作用。正由于肺臟處于上焦，故其肅降功能是不容忽視的，一方面，其具有通調水道之功，使津液和清氣全方位疏布、滋潤和濡養全身臟腑器官，四肢百骸。另一方面，可散精化濕濁，防止水液潴留，痰濁凝聚等證的出現。

2 五臟病性要素與痰飲形成的關系

同樣，證候學研究認為，五臟功能的性質特征和臨床治療中出現的加重緩解因素，常常決定了，其病性要素的特點[3]。就于其與痰飲形成的關系上，可見一斑。

2.1 脾與痰：痰邪內生正如《景岳全書》說：“脾家之痰，有虛有實，如濕滯太過者，脾之實也；土衰不制水者，脾之虛也。”所以形成“痰”的一個重要內因就是脾的功能失調。若外感濕邪，或思慮勞倦，或飲食失宜，或先天稟賦不足，以致脾氣不足，脾陽萬虛，運化水濕功能失常，水濕停滯，聚而成痰。運化水濕當時脾臟的一個重要的功能，當此功用失調，可表現為虛實兩種情況，其結果均可造成水濕停聚，痰飲內生的狀況。同時，內外雙重因素，均可導致脾之運化功能受損。即，外感、情志和飲食的外因；以及脾氣和脾陽的不足之內因。臨證可見脾虛痰盛、痰濁中阻、痰熱郁中等證。

其中脾虛濕盛當多出現四肢乏力、食欲減退、畏寒肢冷、口中乏味、納呆便溏，脈緩滑或濡滑，舌質淡胖，邊有齒痕等臨證表現，經過臨床上施以健脾溫中化痰之法，如選用四君子湯、參苓白術散等，可使上述諸癥狀因素得到相應緩解，出現食欲增進、畏寒腹脹減輕、消化吸收功能改善，大便成形，免疫力和抵抗力上升，精力漸復，喜運動。那么其他兩證，采用健脾燥濕化痰、清中降火化痰等治法的干預，均可見到相應癥狀由加重轉為緩解的趨勢。

2.2 腎與痰：腎陽為一身之元陽，腎陽虧虛，勢必累及他臟之陽虛，致使氣化失常，有礙津液的產生、輸布和排泄，津停水聚而成痰。如果腎陰不足：一方面，陰損及陽，腎陽虧虛，生化乏源，也可使津液成痰。如陳修園云：“痰之本，水也，源于腎”。另一方面，陰虛則生內熱，熱灼津液也可成痰。腎陰腎陽同屬于腎精，腎陰腎陽的不足勢必導致腎精的衰憊。腎精的衰憊必然引起腎的一系列功能的失常而導致或加速痰的產生。

臨證可見，由于痰濁流注于腎，多表現為腰酸腰痛、耳鳴耳聾、少氣、尿頻、遺精等癥。因腎藏精，只宜固密，不宜耗泄，故其病證，多屬虛痰。常見腎陽虛水泛為痰，腎陰虛煎津為痰等證。可治以溫腎化痰的金匱腎氣丸，從而緩解其臨癥所出現的腰酸腰痛伴畏寒肢冷，肢體倦怠、小便清長、少氣遺精、痰濁清晰等證候；另與滋腎化痰之法所用之六味地黃丸，臨床上多可緩解，腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、口干口苦、咳痰黏膩或伴血色等證候的出現。切記不可妄用攻伐，以免損傷正氣。

有關腎與痰飲形成的關系，當主要考慮腎精耗竭，痰飲積存在體內的概率就會加大。這不得不讓我們想到，腎精是由腎陽和腎陰組成的。又根據“腎為先天之本”； “痰之本，水也，源于腎”的理論。那么，一方面，腎陽虛（或陰虛導致陽虛）可致其溫煦和氣化的作用減弱，影響津液的正常運化和疏導，化濕生痰；另一方面，腎陰虛所致陰虛火旺，焦灼津液，而致煉液成痰。

2.3 心與痰：心之陽氣不足則溫煦、推動功能失職而致水液停聚生痰，心陽衰憊進而可導致痰瘀痹阻。心陽為君火，如君火衰憊，不能“離照當空”，致腎陽、脾陽、肺陽等諸臟之陽虛，不能正常溫煦、推動水液輸布，從而生痰。心氣衰弱不能推動血液在脈管中正常運行，則血運遲緩，瘀阻脈道，血行不通，最終可致血中津液停聚生痰，或津液外滲生痰。心藏神，主神志。這一功能的完成必須依靠陰血的濡養。如果陰血虧虛，心失濡養，一方面致使心神不寧而誘發驚悸，“君主之官”不能行其君主之職，則其主宰人體一切生理活動的功能失常，也必將不能正常代謝津液而生痰飲。可見，心之氣血陰陽諸不足，皆可導致痰的產生。

臨床診療應針對心氣、血不足或心陽不振而致心血瘀阻，以及心陰虛或心火亢盛所致灼津煉液為痰之證，例如臨床常見痰迷心竅、痰火擾心、痰阻心脈、心虛痰結等證。治以化濁滌痰開竅、清心豁痰、通陽化痰、養心導痰之法等。從而緩解了相應癥候，如利用清心豁痰法，使得患者心胸嘔惡、頭目昏眩、神識不清、語言不利，甚而譫語妄言等癥候得以緩解；通陽化痰法又可改善由于寒凝痰阻所致的胸痹證之胸痛徹背、背痛徹心伴有痰涎壅盛等癥候表現。

這里我們要從“心為君主之官”的重要生理地位，全面解析其與痰飲形成的關系。“心為五臟之大主”因此，心之陰、陽、氣、血虛，均可導致痰飲的生成。首先，心陽虛可致諸陽虛，體內津液得不到溫煦和推動，運行緩慢，易停滯為痰；心陰血虧虛不能濡養神明，出現的驚悸怔仲之證，多為痰作祟；心氣虛當于心血虛協同為患，導致有血脈運行障礙、瘀阻，而出現的生痰停飲之候。

2.4 肝與痰：肝失條達，疏泄無度，氣機不暢，升降失常，干及肺、脾、腎等臟腑功能，則可致津液代謝失常，因而凝結成痰。可見，肝的疏泄功能對于臟腑的氣化及水液的吸收、輸布、排泄等有重要意義。臨床診療中常見肝的疏泄失常包括疏泄太過和疏泄不及。如果肝氣太盛，或肝藏血功能失常，陰血不足，不能制約陽氣，導致肝氣疏泄太過，橫逆犯于他臟，或由于肝的疏泄不及，氣機不暢，氣的升降出入活動障礙，都影響心、肺、脾、腎、三焦的水液代謝功能而內生痰邪。同時，情志抑郁是影響肝氣的條達舒暢而郁結，使氣血津液運行受阻郁而成痰的主要原因。

臨床上常見肝風夾痰、肝經痰熱、肝郁痰結、肝虛痰郁等證。可分別治以平肝熄風滌痰、清肝化痰、疏肝化痰、養肝化痰之法等，均在臨床上受到恰當的療效。如在平肝熄風滌痰法的作用下，所出現的頭痛眩暈、面紅目赤、口苦脅痛、性情急躁易怒、咳痰黃稠黏膩及大便黏滯不爽等證候，將出現不同程度的緩解。另外，臨證利用白芍、甘草為君藥緩肝陰以養肝，增強肝的疏泄調達作用，通調水道以利于臨床化痰之用。

我們知道，肝的疏泄功能有可能出現太過和不及兩種反常現象。均可導致氣機紊亂，調達失常。當其疏泄太過而累及他臟時，可能會影響與津液代謝相關的肺脾腎三臟，對于水液的輸布和運化，易造成痰飲。而當肝疏泄不及，又有可能引起氣機升降出入不暢，與此同時與水液代謝相關的各臟腑，功能失司，痰飲隨之而成。

2.5 肺與痰：邪氣犯肺，肺失清肅，則阻滯氣機，不能散水精、肅痰濁，使其壅積體內。如《醫門法律》所言：“一身之氣，稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行，肺氣壅濁則周身之氣易致橫逆而犯上”。肺的肅降功能還表現為調節三焦水道方面。肺主肅降，調暢氣機，代謝多余的水液，通過三焦水道，下達膀胱。可見，水液的輸布、排泄，有賴于肺之清肅與通調。如果肺失清肅之職，則氣機郁閉，水液不得通調，聚于體內而成痰。正如陳修園所云：“痰之成，氣也，貯于肺。另外，肺陰不足，陰虛火旺，灼津成痰”。 臨證可分為：肺虛痰戀、燥痰結肺、痰濁阻肺、寒痰阻肺、痰熱壅肺等證。可分別治以補肺化痰、潤燥化痰、宣肺化痰、溫化寒痰、清肺化痰等治法。如就潤肺化痰法來說，患者可見咳痰難出、痰如抽絲、咽干口燥、伴衄血、咳血及午后潮熱盜汗、大便干等癥狀，經過桑杏湯及加入沙參、梨皮、百合等潤燥藥的治療和調理，可見上述因素的緩解和改善。選用三拗散和止嗽散等方劑，突出蘇子、杏仁、桔梗等具有“提壺揭蓋”之效的方藥用以宣肺化痰，從而緩解咳嗽氣喘、胸悶氣短、二便不利等肺氣不利之證。

由于肺的功能變化與失調可以導致痰飲形成。從其臨床證候表現上，我們可以看出其因素多與其宣發肅降功能密不可分。肺失清肅可導致氣機不暢，從而使機體內的水液失于運化而壅滯體內。同時，其通調水道的功能，通過疏導三焦，打通水液可行之處。在此，我們可以看到，肺之清肅與通調，是彼此聯系相輔相成的。清肅失調必然影響到通調障礙，從而形成痰飲。并且，肺陰虛又是造成機體煉液成痰的重要因素[4]。

就以上研究結論，我們可以看到，結合五臟的病位要素和病性要素，以及由此關聯的五臟部位特征和功能特征，及其功能性質特征和臨證加重緩解因素等。在痰飲病癥形成的過程中，無不扮演者重要的角色。并且，充分解讀了其功能屬性導致痰飲形成的重要作用。從一個新的視角對于痰飲病的形成因素，做了一次新的探索和嘗試。

[1] 于東林,張磊,王義國,等.證候要素的診斷依據是癥狀的臨床特征[J]中國中醫基礎醫學雜志,2014,20(12):1624-1625.

[2] 徐嫚麗.淺析痰與五臟的關系[J]江西中醫藥,2008,39(10):5-6.

[3] 李曉琴,周新穎,廖明星.生痰之源非獨脾也[J]河南中醫,2006,26 (6):13-14.

[4] 楊敏.臟腑生痰與五臟痰證辨治特點[J]江西中醫學院學報,2007, 19(3):23-24.

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1671-8194（2017）11-0216-02