甲狀腺次全切除術中預防喉返神經損傷的處理

馬瑞麗

鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

·論著護理園地·

甲狀腺次全切除術中預防喉返神經損傷的處理

馬瑞麗

鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

目的探討甲狀腺次全切除術中預防喉返神經損傷的臨床處理及護理措施。方法2015-09—2016-09我院收治106例實施甲狀腺次全切除術患者，對喉返神經損傷發生情況進行分析，探討發生原因，提出針對性預防和護理措施。結果本組106例患者均順利完成手術，手術時間45～75 min，平均58.8 min；術中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，術后5例出現喉返神經損傷，發生率4.7%。術后6個月內完全恢復4例，永久性損傷1例。所有患者均臨床表現出不同程度聲音嘶啞癥狀。結論甲狀腺次全切除術中出現喉返神經損傷的概率較高，需引起臨床醫師的高度關注。要求臨床醫師不斷提升手術操作技能，熟悉解剖關系，選擇恰當的手術方式，并做好護理干預。

甲狀腺次全切除術；喉返神經損傷；預防

甲狀腺的生理解剖位置接近于喉返神經，甲狀腺切除手術治療時，極易因術者對解剖關系掌握度不夠、手術操作不熟練等，導致術中損傷喉返神經[1]。一旦患者出現喉返神經損傷，導致呼吸困難、發音障礙等臨床癥狀，部分患者甚至會出現窒息現象，嚴重影響其生活質量和生命安全[2]。本研究以106例實施甲狀腺次全切除術患者為對象，探討術中預防喉返神經損傷的措施，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料對2015-09—2016-09我院收治的106例實施甲狀腺次全切除術患者的一般資料進行回顧性分析，所有患者均自愿接受甲狀腺次全切除術，患者及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。男37例，女69例；年齡22～68歲，平均39.5歲；49例為結節性甲狀腺腫，14例為甲狀腺癌，26例為甲狀腺瘤，17例為甲狀腺功能亢進。所有患者均為首次實施甲狀腺次全切除術，均未出現手術禁忌證。本研究經醫院倫理委員會通過。

1．2方法

1．2．1 手術方法：所有患者均實施甲狀腺次全切除術，氣管插管全麻，將皮膚、甲狀腺前肌群依次切開，充分顯露甲狀腺。對甲狀腺上、下極進行精細處理，合理采用鈍性分離技術，防止過多滲血，影響手術視野。分離甲狀腺上、下極時，按照手術要求進行操作，確保動作輕柔、準確、仔細，盡量保護甲狀腺厚膜的完整性，從而便于對喉返神經進行辨識。手術過程中確保動作準確、輕柔，防止因粗暴操作導致血管神經損傷，并注意對甲狀旁腺進行保護。完成手術后，常規留置引流管，縫合皮膚。

1．2．2 調查方法：分析喉返神經損傷發生情況，探討喉返神經損傷發生原因，提出針對性預防措施。

2 結果

本組106例患者均順利完成手術，手術時間45～75 min，平均58.8 min；術中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，術后5例出現喉返神經損傷，發生率4.7%；其中，術后6個月內完全恢復4例，永久性損傷1例。所有患者臨床表現均為不同程度的聲音嘶啞。

3 討論

喉返神經損傷是一種臨床常見甲狀腺次全切除術后并發癥，包括單側喉返神經損傷、雙側喉返神經損傷[3]。此外，單側喉返神經損傷與雙側喉返神經損傷患者的臨床癥狀存在差異，前者以暫時性聲音嘶啞為主，不會出現呼吸困難癥狀，因此，臨床診斷時極易誤診、漏診。后者以嚴重的呼吸困難為主[4]。本研究顯示，甲狀腺次全切除術中出現喉返神經損傷的概率較高，需引起臨床醫師的高度關注，不斷尋找喉返神經損傷發生原因，實施針對性處理。

導致甲狀腺次全切除術患者出現喉返神經損傷的原因較多，主要包括以下幾個方面：(1)解剖結構：手術過程中因不熟悉喉返神經生理解剖結構，導致縫扎、切斷、挫夾、牽拉等操作損傷喉返神經。就解剖學來說，喉返神經所處部位為甲狀腺后正中處，且通過甲狀軟骨進入喉壁，可于甲狀腺外后緣觸摸[5]，對甲狀腺下動脈進行切除時，極易被切斷或結扎，損傷喉返神經。甲狀腺下動脈與喉返神經交界處有著較為復雜的動脈分支，一旦手術操作過程中未徹底分離下動脈，會損傷喉返神經。本組1例喉返神經損傷患者為術者不了解喉返神經生理解剖結構造成。(2)手術方式的選擇：研究認為，相對于甲狀腺次全切除術，甲狀腺全葉切除術患者出現喉返神經損傷的概率明顯提升；相對于甲狀腺局部切除術，甲狀腺次全切除術患者出現喉返神經損傷的概率也較高[6]。因此，甲狀腺手術越復雜，患者術后出現喉返神經損傷的概率越高。(3)手術操作技術：手術操作技術、臨床醫師是否有手術操作經驗等也是影響甲狀腺次全切除術患者術后出現喉返神經損傷的重要因素。本研究中，2例喉返神經損傷患者因鉗夾、縫扎所致，為手術失誤或手術操作技能不熟練。(4)與患者自身病情的關系：若患者病情較重，病灶部位及解剖關系也更為復雜，會增加手術操作難度[7]。(5)相對于首次甲狀腺次全切除術患者，實施二次手術治療的患者出現喉返神經損傷的概率也會上升[8]。

針對上述導致甲狀腺次全切除術患者出現喉返神經損傷損傷的原因，筆者認為可從以下幾方面處理：(1)術前全面了解和掌握喉返神經生理解剖結構，并觀察喉返神經的毗鄰關系，對其常見變異情況進行掌握[9]。手術過程中，在結扎甲狀腺下動脈時，需確保與甲狀腺下極保持一定的距離[10]。考慮到甲狀腺下動脈與喉返神經關系的復雜性，在實施甲狀腺手術治療時，需在距離甲狀腺側葉較遠的位置對甲狀腺下動脈進行結扎。在對上下極進行分離時，確保其與腺體包膜緊緊相貼，從而對腺體后包膜的完整性進行保護，避免對手術視野造成不利影響，導致喉返神經損傷。此外，考慮到甲狀腺下動脈與喉返神經交叉關系的復雜性，在對患者實施甲狀腺次全切除術治療時，特別是在實施二次手術時，需對喉返神經進行充分顯露。甲狀腺下動脈與喉返神經的交叉點為甲狀腺側葉中、下1/3交界處。而環甲關節為顯露喉返神經的一個重要解剖標志，神經通常在環甲關節的后方上行入喉。這就需要加強臨床醫師的甲狀腺次全切除術操作技能培訓，提升其對喉返神經生理解剖結構的正確認識，增強防范意識，提升手術醫師與助手之間配合的默契程度，防止因手術醫師缺乏經驗或不熟悉解剖結構，損傷喉返神經[11]。(2)切實按照患者病情，選擇恰當的手術方法，從而減少喉返神經損傷的發生。值得注意的是，并不是所有的甲狀腺次全切除術均適合對喉返神經進行顯露，需在具體的手術操作過程中，切實結合患者具體情況及手術部位決定。在實施大部分切除術與全切除時，需對喉返神經進行保護，防止出現損傷。(3)要求手術醫師不斷提升手術操作技能，術中確保動作輕柔、準確、靈敏，在提升手術治療效果的同時，減少喉返神經損傷的發生[12]。

此外，還需加強圍術期干預，減少喉返神經損傷的發生。主要包括：(1)術后加強聲音評估，觀察進食，尤其是進水時，患者是否出現嗆咳、誤咽等癥狀，一旦出現，需考慮喉返神經損傷。(2)術后指導患者進食流質食物，并逐步過渡到易消化的軟食，指導其緩慢進食，盡量避免低頭吞咽。(3)針對出現喉返神經損傷的患者，指導其注意保護聲帶，確保充足睡眠，避免過度用嗓；確保講話聲音正常，避免過高或過低；避免過多清嗓子，避免造成聲帶損傷。

綜上所述，甲狀腺次全切除術中出現喉返神經損傷的概率較高。臨床醫師需不斷提升手術操作技能，熟悉解剖關系，選擇恰當的手術方式。

[1] 王建良，趙永明．甲狀腺次全切除術中預防喉返神經損傷的體會[J]．中國當代醫藥，2013，20(2)：188；190．

[2] 曾憲清．甲狀腺全切除術與常規術式治療分化型甲腺癌療效的Meta分析[D]．大連：大連醫科大學，2014．

[3] 逯景輝．全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術在甲狀腺及旁腺手術中的對比研究[D]．濟南：山東大學，2012．

[4] 雷尚通．甲狀腺周圍筋膜和筋膜間隙的解剖學觀察及臨床應用[D]．廣州：南方醫科大學，2014．

[5] 陰英，王毅，姚遠，等．甲狀腺手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床研究[J]．實用醫學雜志，2012，28(24)：4 133-4 135．

[6] 馬仲福．甲狀腺術中喉返神經保護方法的循證醫學研究[D]．蘭州：蘭州大學，2016．

[7] 李富國．甲狀腺手術方式和喉返神經損傷的臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(21):100-101．

[8] 曾繁余，張帆，張顯嵐．甲狀腺兩種切除術式喉返神經損傷的比較[J]．中國普通外科雜志，2011，20(11)：1 157-1 160．

[9] 李小軍，王小強，張瑞鵬，等．甲狀腺術中喉返神經熱損傷的前瞻性對照研究[J]．中國普通外科雜志，2013，8(11)：1 435-1 440．

[10] 成名．內鏡甲狀腺手術中解剖喉返神經必要性與可行性研究[D]．南寧：廣西醫科大學，2011．

[11] 吳紅偉，王飛，胡洪生，等．甲狀腺全切除術治療甲狀腺微小癌128例臨床分析[J]．中國普通外科雜志，2014，23(5)：609-611．

[12] 吳紅偉，沈豐，孫少華，等．全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術治療多灶性甲狀腺乳頭狀癌103例臨床分析[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2016，8(3)：324-327．

(收稿2017-01-18)

責任編輯：夏保軍

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.036

馬瑞麗，女，主管護師。研究方向：外科護理。Email：645089588@qq.com

R473.6

A

1673-5110(2017)15-0107-02