微彈簧圈精準定位在肺內小結節切除術中的應用

趙田 張淼 潘雪峰 劉冬 李敏 張輝 胡正群 楊敦鵬

微彈簧圈精準定位在肺內小結節切除術中的應用

趙田 張淼 潘雪峰 劉冬 李敏 張輝 胡正群 楊敦鵬

目的 探討在單孔胸腔鏡術前應用微彈簧圈定位肺內小結節的可靠性和療效。方法 回顧性分析2016年7月—2017年7月東南大學附屬徐州市中心醫院進行胸腔鏡手術治療的40例肺結節患者的臨床資料。術前在CT引導下，應用微彈簧圈標記擬切除的共47處小結節，再進行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術，如病理惡性再行肺葉切除并淋巴結清掃術。結果 全部小結節均在術前標記成功，無彈簧圈移位，所有病變均完整切除并獲得病理診斷。無中轉開胸手術。術后并發癥包括肺部感染1例、肺不張1例、肺組織漏氣1例。結論 單孔胸腔鏡術前，在CT引導下應用微彈簧圈定位周圍型肺內小結節是可靠、有效的，有助于迅速、精準切除病灶。

肺內小結節；微彈簧圈；胸腔鏡；單孔；手術

精準、微創和快速康復是當前胸外科研究的熱點。單孔胸腔鏡技術已廣泛應用于肺葉切除術、肺段切除術甚至肺動脈成形術。在單孔胸腔鏡下切除可疑惡變的肺內小結節，需要精準、可靠的術前定位和明確的病理診斷，從而盡可能保留正常肺組織，同時避免漏診。如果在術前沒有對擬切除的病變進行定位標記，一般需要在胸腔鏡下反復、低效率地進行肺表面觸診，一部分肺內小結節由于位置較深或實性成分少，難以在短時間內明確切除范圍。依據報道，微彈簧圈定位的適應證包括未累及臟層胸膜的微小實性結節、純磨玻璃樣病變或實性成分較少的非純磨玻璃樣病變；如果病灶部位靠近肩胛骨、腋窩或脊柱旁，則不適合CT引導下經皮穿刺置入微彈簧圈標記[1]。而應用微彈簧圈標記肺內小結節，有助于胸腔鏡下對病灶的精準切除[2]，節省手術時間，并降低機體創傷[3]；其并發癥主要包括無癥狀性氣胸、輕度肺內血腫和微彈簧圈的脫位。我中心自2016年7月開始，在胸腔鏡術前常規應用微彈簧圈對周圍型肺內小結節進行定位，效果滿意。現回顧性分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經患者知情同意和徐州市中心醫院倫理委員會審批。選擇2016年7月—2017年7月在我院因體檢時發現肺內小結節并進行手術治療的患者40例。入組患者年齡29～76歲，平均57歲。術前薄層CT顯示15個實性病灶、21個部分實性磨玻璃樣病變、11個單純磨玻璃樣病變，共47處肺內小結節。病變大小8～25 mm，距離鄰近臟層胸膜的深度10～45 mm。本研究在術前1～6 h對擬切除的病變進行定位。所用的標記物是血管栓塞彈簧圈(COOK公司)，其外徑1 cm、長度5 cm。術前心肺功能檢查排除肺葉切除術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 微彈簧圈的定位步驟 依據肺內病變所在區域，患者選擇仰臥或俯臥位，在CT引導下，將穿刺針導入肺內小結節旁。再沿穿刺針釋放微彈簧圈，其遠側端置入肺實質內，近端貼附在臟層胸膜上；然后復查CT，分析微彈簧圈是否定位準確，有無氣胸或胸腔內出血。不同肺葉內的47處小結節分別進行定位。

1.2.2 單孔胸腔鏡手術步驟 沿肋骨走行方向，選擇腋前線、腋中線之間第4肋間切口2.5～5 cm，置入胸腔鏡探查、識別微彈簧圈。應用內鏡直線切割閉合器，夾閉并切斷肺組織。切除病變，術中查冰凍切片，如病理惡性則行肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術。如肺內小結節位置深，楔形切除可能引起肺內血腫、余肺壞死，則需直接行肺葉切除術，再沿著微彈簧圈的位置查出肺內小結節，送病理檢查。

2 結果

本組患者33例為單一肺內小結節，7例為多發肺內小結節，共47處小結節。穿刺定位操作時間3.5～10 min。穿刺后共11例(27.5%)患者出現輕度并發癥，包括穿刺部位滲血和無癥狀的小量氣胸。定位后1～6 h進行手術。在胸腔鏡下探查，47枚微彈簧圈均可迅速識別。共進行肺葉楔形切除術19次、肺段切除術18次、肺葉切除術10次；使用內鏡切割閉合器1枚29例、2枚18例。無手術死亡病例，無需增加胸腔鏡手術切口。切除的47處肺內小結節均明確病理診斷。單孔胸腔鏡手術并發癥包括肺部感染1例、肺不張1例、持續肺漏氣1例。術后平均胸腔引流時間3.1 d、平均住院時間5.7 d。

3 討論

沒有侵及臟層胸膜的肺內小結節在胸腔鏡下難以識別，需術前標記或定位。Park等[4]2017年薈萃分析了當前最常用的三種定位方法：導絲(hookwire)定位、微彈簧圈定位和碘油染色定位，結果提示這三種方法對靶點(擬切除病變)的標記效率相近，各有其優缺點。其中，hookwire標記后移位、脫落較多，病變標記成功率和精準切除率較低；碘油染色標記的成功率最高，而微彈簧圈標記的相關并發癥最低。Kleedehn等[5]報道hookwire標記肺內小結節后的移位率是13.5%(7/52)，與亞甲藍標記比較相關并發癥較多。應用微彈簧圈標記胸腔鏡下無法應用手指觸診的肺內小結節，可顯著增加病變的精準切除率，有效地避免過度切除正常肺組織[6]。一項前瞻性研究分析了術前CT引導下微彈簧圈定位肺內小結節的作用。結果提示，與未進行術前定位的患者比較，術前定位可有效地提升病變切除精準度，減少開胸或肺葉切除率，縮短手術時間，同時減少切割閉合器的應用，術后無顯著并發癥[7]。Hajjar等[8]2017年報道，術前應用微彈簧圈精準定位可疑肺內小結節，病變切除成功率100%，顯著優于未進行術前定位的病例，因此CT引導下微彈簧圈定位有助于快速、精確切除肺內小病灶，降低開胸率，并縮短手術時間，有助于術后康復。

本研究結果顯示，47枚微彈簧圈置入肺組織后至少可保持1～6 h無移位或脫落，定位成功率100%，有相當的可靠性，適應臨床的要求。此外，穿刺定位和單孔胸腔鏡術后并發癥少，術后恢復快。

綜上所述，術前應用微彈簧圈定位肺內小結節是可靠、有效的，能協助術者在單孔胸腔鏡下快速、精準地切除病變，符合胸外科精準、微創和快速康復理念，值得推廣應用。

[1] 隋錫朝，楊鋒，趙輝，等．胸腔鏡術前肺微小結節磨玻璃影微彈簧圈定位[J]．中華胸心血管外科雜志，2014，30(12)：711-714．

[2] Asamura H, Kondo H, Naruke T, et al. Computed tomography-guided coil injection and thoracoscopic pulmonary resection under roentgenographic fluoroscopy[J]. Ann Thorac Surg, 1994, 58(5): 1542-1544.

[3] Powell TI, Jangra D, Clifton JC, et al. Peripheral lung nodules: fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic resection after computed tomographyguided localization using platinum microcoils[J]. Ann Surg, 2004, 240(3): 481-489.

[4] Park CH, Han K, Hur J, et al. Comparative effectiveness and safety of preoperative lung localization for pulmonary nodules: a systematic review and metaanalysis[J]. Chest, 2017, 151(2): 316-328.

[5] Kleedehn M, Kim DH, Lee FT, et al. Preoperative pulmonary nodule localization: a comparison of methylene blue and Hookwire techniques[J]. AJR Am J Roentgenol, 2016, 207(6): 1334-1339.

[6] Bommart S, Bourdin A, Marin G, et al. Impact of preoperative marking coils on surgical and pathologic management of impalpable lung nodules[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 97(2): 414-418.

[7] Finley RJ, Mayo JR, Grant K, et al. Preoperative computed tomography-guided microcoil localization of small peripheral pulmonary nodules: a prospective randomized controlled trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2015, 149(1): 26-31.

[8] Hajjar W, Al-Nassar S, Almousa O, et al. Thoracoscopic resection of suspected metastatic pulmonary nodules after microcoil localization technique: a prospective study[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2017, 58(4): 606-612.

The Application of Microcoil for Precise Localization of Small Pulmonary Nodules

Zhao Tian, Zhang Miao, Pan Xuefeng, Liu Dong, Li Min, Zhang Hui, Hu Zhengqun, Yang Dunpeng（Department of Thoracic Surgery, Xuzhou Central Hospital of Southeast University, Xuzhou 221009, Jiangsu Province, China）

ObjectiveTo investigate the reliability and efficacy of microcoil for the localization of small pulmonary nodules before uniport thoracoscopic surgery.MethodsThe clinical information of 40 patients with pulmonary nodules who underwent thoracoscopic surgery between July, 2016 and July, 2017 in Central Hospital,Xuzhou, were retrospectively analyzed. There were 47 peripheral pulmonary nodules in these patients, which were preoperatively localized by CT-guided percutaneous insertion of microcoil. Subsequently, the uniport thoracoscopic wedge resection was carried out. Lobectomy and mediastinal lymph node dissection would be performed if the nodule is tumor-positive.ResultsAll these nodules were localized successfully without translocation under thoracoscopy,and they were resected completely, followed by pathological diagnosis. The postoperative complications include 1 case of pneumonia, 1 case of atelectasis and 1 case of air leakages.ConclusionBefore uniport thoracoscopic surgery,CT-guided localization of small pulmonary nodules by microcoil is reliable and eff i cient for precise resection.

Small Pulmonary Nodule; Microcoil; Thoracoscopy; Uniport; Operation

221009 江蘇 徐州，東南大學附屬徐州市中心醫院胸外科

R734

A

1672-7185(2017)12-0068-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.028

楊敦鵬，E-mail：yangdunpeng@163.com

徐州市科技計劃資助項目，項目編號：KC16SH102

2017-09-03)