黃斑變性

董曉萱 孔瑋

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031)

黃斑變性

董曉萱 孔瑋

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031)

文章對黃斑的特殊解剖結構，以及黃斑變性的發病機制、臨床表現、診斷、治療及預防等內容進行介紹。

黃斑變性；發病機制；分型；臨床表現；診斷；治療

1 什么是黃斑

眼球三層結構的最內層稱為視網膜。我們經常用照相機來比喻眼睛的結構，那么視網膜就相當于照相機的底片。能否將繽紛絢爛的世界呈現在人的眼睛里，那么這張“底片”就起到了決定性的作用。

在視網膜的后部有一個無血管的凹陷區，解剖上我們稱為中心凹，臨床上稱為黃斑——因為我們通過檢眼鏡觀察視網膜的時候，會看到這個區域富含豐富的黃色素。中心凹的中央還有一個小的凹陷，就是我們所說的黃斑中心凹。這個結構也是這張“底片”上最為關鍵的部位，如果這個部位發生了病變，即使其他結構運轉均正常，也不能呈現完整、清晰的圖像。在檢驗鏡下，整個黃斑區顏色較暗，中心凹處可以見到反光點，稱為中心凹反射。

說起黃斑就不得不說起視網膜的多層結構，只有弄清了視網膜的生理構造，才能確定發病時是什么部位發生了什么性質的病理改變。

視網膜分為神經視網膜和視網膜色素上皮。神經上皮主要的功能是要捕捉外界的光線，然后將這些光線產生的電刺激進行處理。神經上皮中光感受器——視錐細胞、視桿細胞捕捉光子并將其轉換為電的信號，轉換所得的神經沖動再經雙極細胞傳至神經節細胞，由神經節細胞發出神經纖維，并向視盤匯集，而視網膜的多層細胞即以上水平方向的聚集。光感受器細胞的結構包括外節、連接絨毛、內節、體部和突觸5個部分，光感受器的每個外節由700個扁平膜盤堆積組成。光感受器像皮膚一樣，長期暴露在光線和氧氣中會損傷細胞膜，為了維持其正常的工作效能，這些膜盤在人的一生中就像皮膚上表皮一樣不斷脫落和更新。

而色素上皮主要起到維護光感受器的功能，對神經視網膜起到代謝的支持作用。光感受器持續脫落的膜盤被視網膜色素上皮吞噬，同時不斷合成新的膜盤。一些膜盤組織持續堆積在視網膜色素上皮中，進而形成了脂褐素。脂褐素的形成一定程度上引起視網膜色素上皮的吞噬能力下降，從而加速視網膜色素上皮的衰老。臨床上，許多視網膜疾病發生的色素改變都發生在色素上皮層，而不在神經視網膜，神經視網膜本身是透明的。

而視網膜的色素上皮與脈絡膜的最內層-脈絡膜的Bruch膜及脈絡膜毛細血管膜三者緊密連接，此三者在臨床上稱脈絡膜毛細血管-玻璃膜-視網膜色素上皮復合體，在這些結構中的一個發生病理變化時，常常會引起其他結構的相應病理變化。而這一復合體也是黃斑變性的關鍵位置。

2 什么是黃斑變性

發生在視網膜的病變主要累及到黃斑區者，都能稱為黃斑變性。包括老年性黃斑變性、遺傳性黃斑變性、卵黃樣黃斑變性等。其中發生最為廣泛，在基層醫院最有防治意義的就是我們今天所要講到老年性黃斑變性，又稱為年齡相關性黃斑變性。這種疾病的國內發病率有逐年增高的趨勢，性別上沒有明顯的差異。患者多＞50歲，通常是雙眼改變，可能先后發生，也有同時發病的情況。隨著疾病的進展，視力逐漸下降，并且結構上出現不可逆轉的損害，發病率也隨著年齡的增長逐漸增高。

3 老年性黃斑變性的發病機制

目前確切的病因尚不明確，可能與遺傳、慢性光損害、免疫性疾病有關，這種疾病主要累及神經視網膜的感光細胞層、視網膜色素上皮、以及脈絡膜多層組織。其原理基于上文提到的色素上皮細胞的生理性吞噬視網膜感光細胞膜盤，將其消化的代謝產物不斷從色素上皮細胞內排泄至Bruch膜處堆積起來。隨著年齡增長，當色素上皮代謝功能發生障礙，這些堆積起來的物質就形成了玻璃膜疣。出現了玻璃膜疣的色素上皮，其毗鄰的Bruch膜及視細胞將發生不同程度的變性、增生及萎縮。

4 老年性黃斑變性的分型、診斷和臨床表現

老年黃斑變性臨床上分為干性(非滲出性或萎縮性)和濕性(滲出性或血管新生性)

4.1 干性老年性黃斑變性 當受損的Bruch膜對營養物質的通透能力改變時，引起色素上皮及脈絡膜毛細血管的萎縮。其臨床上起病緩慢，患者視力在不知不覺間減退，常被誤以為“老花眼”影響就診時機。可伴有視物變形。視網膜外層、色素上皮層、Bruch膜、脈絡膜毛細血管等各層逐步萎縮、變性。病程的早期檢眼鏡下可見黃斑區色素的脫失及增殖，后極部可以見到大小不一的黃白色類圓形的散在的玻璃膜疣。這也是作為基層醫務工作者最為直觀的診斷方式。這些玻璃膜疣可以發生融合，色素上皮增生或發生萎縮。黃斑中心凹的反射消失，后極部出現色素紊亂。當病變發展時，將會出現邊界清晰的地圖樣萎縮區，發展至晚期，該區內脈絡膜毛細血管萎縮，即可見到裸露的脈絡膜毛細血管。如果高度懷疑患者發生了老黃變，OCT的影像變現能更加詳實地印證醫生的診斷，在OCT表現為后極部的視網膜明顯變薄，變薄處脈絡膜的顯著高反射有視網膜和色素上皮的缺失所引起，使得更多的掃描光線進入更深層的視網膜。萎縮區域的視網膜各層都發生變化，正常的組織結構消失，在萎縮區域的邊緣，可見到橢圓體嵌合體帶的殘留。眼底造影在早期病變可見黃斑區透見熒光，后期玻璃膜疣著色呈高熒光，而在晚期病變則表現為由于色素上皮萎縮所導致的透見熒光。

由于基層醫院的設施尚不完善，依照患者的癥狀及臨床表現，即＞50歲的患者雙眼漸進性的視力減退，尤其是中心視力的減退，可通過Amsler方格檢查為陽性。其眼底散在玻璃膜疣，或后極部視網膜脈絡膜萎縮病灶 ，可診斷為干性老年黃斑變性。而該類型的病變目前沒有有意義的治療。

4.2 濕性老年性黃斑變性 這一類型的病變的主要特點為脈絡膜新生血管通過Bruch膜的裂隙侵入達色素上皮下或者神經上皮下，形成了脈絡膜新生血管。由于新生血管的結構特點，決定其必然發生滲漏和出血，即形成了濕性老年性黃斑變性。

臨床表現為突發的單眼視力下降、視物變形或者出現了中心暗點，另一眼可能在較長時間之后出現了相似的癥狀。在直接檢眼鏡下可以觀察到后極部的視網膜下出血、滲出，有時還能見到灰黃色的病灶，即可能為新生血管。出血出現在神經上皮下或者色素上皮下，當發生在色素上皮的時候，顏色更加暗紅甚至黑色，同時可以看到淺層的紅色出血。附近有時也可見玻璃膜疣。

初步診斷也是要通過詢問病史，并結合眼底改變——當發生突然嚴重的視力障礙，眼底表現為后極部深、淺層出血，伴有灰黃色的新生血管和玻璃膜疣或者黃斑區的盤狀瘢痕者，即可診斷濕性老年性黃斑變性。OCT影像及眼底造影在濕性老年性黃斑變性起到指導臨床治療決策的重要作用。因此當患者出現以上癥狀和體征時，有條件的患者建議到上級醫院行OCT的檢查。基層的眼科醫師也應對于該病的影像表現有所了解，能更好的幫助患者診斷這一疾病。在OCT影像中，新生血管膜可以表現為一處或者多處不規則的、非出血性的反光團塊，通常為稍強反光，其中混有強反光點。血管膜出現的位置決定著其造影上的改變不同，典型性新生血管膜表現為色素上皮上方的高反射團塊，使得視網膜神經上皮層發生隆起，其熒光血管造影早期出現邊界清楚的高熒光新生血管形態。而部分患者沒有清晰的形態，稱為隱匿性新生血管，熒光素迅速滲漏，其邊界不清，造影晚期仍呈現相對的高熒光狀態。這一類型的新生血管膜一般位于色素上皮和Bruch膜之間。而在更多進展的病例中，通常可以看到色素上皮和Bruch膜的扭曲、中斷，新生血管膜穿過了視網膜，而在這種情況下，橢圓體嵌合體帶往往消失，外核層顯著變薄。當視網膜發生囊性水腫，在活動的新生血管膜的區域常表現為大面積的視網膜漿液性脫離。新生血管膜附近的細小高反射點提示炎癥的存在。近幾年出現的Angio-OCT是一種不用造影劑的對新生血管顯影的檢查，能在短短幾秒鐘根據一種計算機算法更加清晰地呈現新生血管的形態，目前得到各專科醫院的廣泛應用。

5 濕性老年性黃斑變性的治療

對于濕性老年性黃斑變性的治療措施一般都要依靠一些較為先進的激光設備或者玻璃體腔的專科注藥。對于基層醫院，一方面要通過眼底檢查診斷積極轉診，一方面需要宣傳對于黃斑變性的預防。由于黃斑變性的發生可能與光的毒性蓄積作用有關，故應避免光損害，在強光下活動應佩戴光鏡。

對于治療手段，眼科醫師也應有所了解。當這些新生血管的位置處于距中心凹500 μm以外，可行激光封閉，通過激光封堵視網膜下的新生血管，防治其繼續發展，但是并不能防止復發，因此，激光術后仍需要密切的監測病情變化。目前被廣泛使用的光動力學療法，是利用與新生血管內皮細胞特異性結合的光敏劑，采用一定波長照射，光敏劑產生氧化反應，殺傷內皮細胞，從而達到破壞新生血管的作用。近幾年已被國內外認可的另一種更重要的治療方法是玻璃體腔注射抗新生血管內皮生長因子的藥物(簡稱：抗VEGF藥物)，比如雷珠單抗和康柏西普。抗VEGF藥物的主要作用機制為抑制新生血管形成和發展，減輕血管滲漏引起的滲出、水腫和炎性反應。目前，國際上眾多研究已明確發現，包括濕性老黃變在內的黃斑部新生血管的發生雖然涉及多因素、多因子共同作用，VEGF是最主要的作用因子，起軸心作用。而抗VEGF能夠特異性與VEGF受體結合，從而從根源上抑制新生血管的發生，并能減輕新生血管引起的水腫、滲出和出血，是目前濕性老年性黃斑變性的主要治療方法。而一直以來，阻礙我國應用，特別是家庭負擔比較重的地區的主要原因就是其昂貴的價格。而且對于老黃變的治療并不是“一針見效”，而是有一定規律性、指南性的治療，所以高昂的治療費用讓眾多患者望而卻步，失去了治療的信心。隨著新醫改的落實，相信加入了醫保用藥的抗VEGF將會為更多濕性老黃變的患者帶來福音，也讓這一疾病變得有藥可醫，從根本上抑制新生血管的發生，進而改善這一疾病的預后。

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A

1672-7185(2017)12-0021-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.009

2017-11-04)