白內障

吳瓊 孔瑋

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031)

白內障

吳瓊 孔瑋

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031)

文章對白內障的發病機制、臨床表現、治療進展以及人工晶狀體度數測量的影響因素等內容進行介紹。

白內障；發病機制；臨床表現；治療；人工晶狀體；度數測量

白內障是全世界最主要的致盲性眼科疾病之一。全世界約有兩千萬人因白內障而失明。根據患者年齡可將白內障劃分為先天性及后天獲得性白內障。根據患者病因的不同，可劃分為先天性、老年性、代謝性、外傷性等不同類型的白內障。年齡相關性白內障(ARC)也稱老年性白內障，是一種最常見的白內障，伴隨年齡的增加，患病概率明顯上升。特別是當今世界人口不斷增長，以及老齡化趨勢的明顯加劇，白內障成為老年人致盲的主要原因。

1 發病機制

晶狀體內氧化應激過強所導致的氧化損傷是老年性白內障發病機制的主要原因。在紫外線照射、營養缺乏等不良因素影響下，人體內會產生活性氧自由基。過量的自由基會損傷細胞中的DNA、晶狀體細胞的細胞膜及線粒體膜，從而誘發細胞發生凋亡。老年性白內障患者的晶狀體細胞的細胞膜會有大量的脂質過氧化物堆積，因此損害晶狀體的屏障功能，引起晶狀體混濁。此外，大量的自由基會損傷含琉基的蛋白，導致蛋白之間形成二硫鍵，而失去了可溶性，引起蛋白的不溶性聚集，最終影響了晶狀體正常的生理功能，導致白內障的發生。

2 白內障的臨床表現

2.1 癥狀 漸進性視力下降是白內障最明顯也是最重要的癥狀。視力下降的程度與晶狀體混濁的部位和程度有關，位于中央部較小的混濁亦可以引起明顯視力下降，且強光下視力更差。此外，對比敏感度下降、單眼復視或多視、炫光、色覺改變和視野缺損也是白內障常見的癥狀。特別強調的是，核性白內障可因晶狀體核屈光指數增加，而產生核性近視，原有的老視減輕。核性白內障對患者視覺的影響遠大于醫生所看到的晶狀體混濁的程度，很多患者手術后可以收到意想不到的滿意效果。

2.2 體征 晶狀體任何部位發生混濁，如皮質、核及后囊下。需強調散瞳檢查非常重要，除了了解晶狀體混濁的部位和程度，還可以了解晶體懸韌帶有無斷裂及范圍，尤其對于擬手術治療的患者，術前進行散瞳檢查至關重要。

3 白內障的治療

3.1 藥物治療研究進展 白內障的發病是多種機制綜合作用的結果，因此治療白內障的藥物種類也是多樣的。抗氧化劑：包括谷胱甘肽、牛磺酸以及帶有還原性巰基的各類化合物等。醛糖還原酶抑制劑：在國內市場上主要有芐達賴氨酸滴眼液。Ca2+通道阻斷劑：如維拉帕米，阻斷細胞鈣離子的內流，防止晶體蛋白被水解，起到延緩和治療白內障的作用。

另外有研究顯示，我國傳統中藥如麝香、冰片、珍珠、昆布等，通過其促進吸收和營養代謝的作用，對早期及未成熟期的白內障也有較好的療效。

目前，對于基因改造及相關靶向治療藥物的研究尚未能應用于臨床，且白內障患者多因出現較重的臨床癥狀才來就診，已經錯過了針對病因治療的最佳時期，所以現階段對白內障的治療，主要還以手術治療為主，輔以藥物治療。

3.2 白內障的手術治療研究進展 白內障手術已經經歷了一千多年的歷史。從最早的白內障針拔術開始，隨著科學技術的發展，尤其是顯微技術在眼科學中的應用，現已出現多種創傷小、效果好的新型白內障手術方式。

3.2.1 白內障囊內摘除術(ICCE) 目前此方法主要適用于晶狀體脫位者，術后并發癥較多，如玻璃體疝、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等，且不能直接植入人工晶體。

3.2.2 白內障囊外摘除術(ECCE) 主要適用于晶體核硬的白內障患者，因其保留晶狀體后囊膜，可以植入后房型人工晶體，但其切口大，易發生并發癥。

3.2.3 白內障超聲乳化吸除術(PHACO) PHACO是目前白內障手術治療的最為主流的手術方式，它是利用超聲波將晶狀體核粉碎吸出，PHACO可以在3 mm左右，甚至更小的切口下完成手術，術后散光也不明顯，對于常規白內障的手術治療效果好，但超聲能量對眼內組織的損傷仍是我們需要關注的問題。

3.2.4 雙手微切口超聲乳化白內障吸除術 與傳統的超聲乳化白內障吸除術相比，雙手微切口超聲乳化術有其獨特的優勢，手術切口更小，手術源性散光更小、前房穩定性高，成為未來白內障手術的發展趨勢。

3.2.5 激光乳化白內障吸除術 用激光替代超聲波乳化晶體核及皮質，與超聲乳化手術相比，它具有以下優點：安全性更高，激光產生較小的熱量，減少對組織的損傷；切口更小，可通過＜1.7 mm的切口完成手術，術后愈合更快。但其也存在治療時間較長的缺點。

3.2.6 飛秒激光輔助PHACO 飛秒激光輔助是指利用高功率短脈沖激光，在電腦的輔助下對眼組織進行精確切削，也歸屬于PHACO范疇。其優勢在于飛秒激光輔助從切口至刻槽均由設定好的電腦代勞，具有高度的穩定性和更少的并發癥發生率。雖然該技術看似十分美好，但目前其由于費用原因，在臨床的推廣受到了限制。

4 白內障術前人工晶狀體度數測量的影響因素

4.1 眼球生物測量 眼軸長度和角膜曲率測量最容易產生誤差，其中前者所導致的測量誤差為后者的兩倍，且眼軸越長其所測出的屈光結果誤差越大，因此減少眼軸測量誤差是獲得術前人工晶狀體度數的重要因素，尤其對于患有高度近視的白內障患者。

4.1.1 眼軸的測量 主要有兩種方法，即A超測量法和IOL-MAster測量法。

A超測量眼軸：傳統A超根據聲波的反射原理，其在測量眼軸的精確度可以高達100～120 μm。一直是白內障手術術前眼軸測量的標準方法。其高精確性已被公認，目前在臨床工作中被普遍應用。

IOL-MAster可一次獲得包括眼軸長度在內的眾多眼球生物測量值，如角膜直徑、角膜曲率、前房深度，并利用內置的公式自動選擇合適的人工晶狀體計算公式計算出人工晶狀體度數。由于其精確性(約30 μm)、可重復性、非接觸性等優點，IOL-MAster已成為術前人工晶狀體度數測量的重要選擇之一。

A超測量眼軸長度，其優點是對屈光間質的清晰度要求不高，對于成熟或過熟期晶狀體極度渾濁的白內障可以選擇A型超聲進行測量。但A超需要滴表麻藥并且需用探頭接觸角膜才能測量，這在一定程度上增加了角膜的損傷和潛在的感染的風險。并因不可避免地壓迫角膜和測量角度問題而產生誤差，此種情況對技術人員的技術水平也提出了更高要求。

值得注意的是超聲在某些特殊介質(如硅油眼)時速率變慢，因而其測量眼軸長度的偏差也較大，此時需要調整聲速、體位，以期獲得準確的屈光度。

IOL-MAster測量眼軸，其優點是其所測眼軸長度為淚膜至視網膜色素上皮的距離，并且其與視軸的夾角極為相近，精確性高。非接觸性極大地降低因接觸角膜所造成的損傷和潛在感染的風險。其測量過程簡單、快速。 其測量結果不會因測量人員的不同而有改變，可重復性好。可同時測量角膜曲率、前房深度、眼軸長度，并利用內置的公式自動測出患者所需的白內障術前人工晶狀體度數，節省了測量時間，提高了工作效率。但也存在一定的不足，即無法中心固視的患者無法測量；若患者眼球屈光介質渾濁(如角膜白斑、晶狀體極度致密渾濁、玻璃體積血等)，因紅外線無法穿透其渾濁介質，可導致IOL-MAster測量不出患者的眼軸生物參數；淚膜不均、硅油黏附于晶狀體表面、視網膜增生性病變、視網膜脫離等也是干擾IOLMAster對信號識別的因素，基于上述因素的影響，造成IOL-MAster無法在臨床上完全替代眼科A超測量眼軸長度。

4.1.2 角膜曲率測量 目前臨床上應用主要有手動式角膜曲率計、自動式角膜曲率計和角膜地形圖三種。

手動角膜曲率計對一定范圍內的角膜曲率(40～46 D)測量具有很高的精確性和可重復性。但因測量的僅僅是3 mm角膜范圍內的4個點，因而無法提供詳細的整體角膜曲率信息。而自動式角膜曲率計和角膜地形圖系統因應用了PlAcido盤，并結合了電腦預設的分析程序系統，因而可以更快速、準確地獲取更大范圍的角膜曲率情況。

4.2 人工晶狀體計算公式的選擇 臨床上常用的人工晶狀體計算公式有SRK-Ⅱ、SRK-T、HAigis-L、Hoffer-Q及HollAdAyⅡ等，目前應用較為廣泛的是S R K-Ⅱ。在正常眼軸范圍(22≤L≤24.5)的白內障患者術前人工晶體度數的計算可應用第二或第三代人工晶體計算公式，如SRK-Ⅱ、SRK-T、HolAdAy；在非正常眼軸患者(L＜22 mm或＞24.5 mm)，則以Hoffer-Q、SRK-T、HAigis等公式為準確。

5 結語

在生活水平不斷提高和科技飛速發展的今天，人們對疾病治療方式不斷提出更高的要求。新的手術技術正在蓬勃發展，對人工晶狀體的研制也取得了一定突破，二者完美結合可以使白內障手術的效果獲得極大提高，而同時基因改造及相關靶向治療藥物的研究成果，也有望為廣大的白內障患者帶來了福音。

R77

A

1672-7185(2017)12-0018-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.008

2017-11-04)