干眼癥

孔瑋 吳瓊

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031)

專 題 筆 談

常見老年眼病的診治

主持人：孔瑋

編者按：隨著年齡的增長，老年人患各種眼病的幾率也隨之增加，尤其是伴有心腦血管性疾病、糖尿病等全身疾病的老年患者，眼部疾病的發生率明顯高于正常人。這些眼病大多帶來視覺的改變，如視力下降、視物變形變色、眼前暗點、視野損害等，嚴重者可能造成失明，從而對生活質量構成較大的威脅。為此，本刊邀請相關專家撰寫常見老年眼病相關筆談，以供廣大醫務工作者借鑒。

（本刊編輯部）

干眼癥

孔瑋 吳瓊

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031)

文章對干眼的定義、癥狀、分類、發病機制、流行病學、相關檢查及診斷、治療等內容進行介紹。

干眼；癥狀；發病機制；流行病學；診斷；治療

1 干眼的定義

國際干眼工作組于2007年定義干眼為：多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀，視力變化和淚膜不穩定并且有潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥反應。

我國較常用的是劉祖國等對干眼的定義，即干眼是由于淚液的質與量的改變，或淚液動力學異常引起的淚膜不穩定導致眼表面的損害，從而導致眼不適等癥狀的一類疾病。干眼一般是干眼癥和干眼病的總稱，是淚液和眼表的一種多因素疾病。

2 干眼的癥狀

常見的癥狀為： 干澀、異物感、燒灼感、眼癢、眼紅、黏稠分泌物；易疲勞、視力波動、視物模糊；畏光、怕風及對外界刺激敏感；有時因基本淚液不足，眼部過度干澀，刺激反射性淚液分泌增加，而造成經常流淚等。較嚴重者眼睛會出現紅腫、充血及角質化，角膜上皮剝脫而有絲狀物黏附，這種損傷日久則可造成角結膜病變，并會影響視力，甚至導致失明，從而影響其正常的工作和生活。

3 干眼的分類

對于干眼的分類標準，目前國內外尚無嚴格統一。

目前最常用的是1995年美國國立研究所所制定的分類方法，即將干眼分為蒸發過強型和淚液生成不足型。前者包括瞬目不全引起的淚液蒸發增加、脂質層異常，如瞼板腺功能障礙等。后者則又可分為角結膜干燥癥(SS)和非SS兩類，其中SS分為原發、繼發，非SS按病因可分為淚腺疾病、淚腺導管阻塞和反射性淚液缺乏三類。

劉祖國等根據淚膜維持穩定性的必要條件建議將干眼分為蒸發過強型、黏蛋白缺乏型、水液缺乏型、淚液動力學異常型和混合型五類。

根據病因學，干眼癥可以分為：環境性干眼、性激素失衡性干眼、瞼板腺功能障礙性干眼、干眼綜合征(自身免疫性)、神經傳導障礙性干眼(傳入障礙和傳出障礙)、混合型干眼。

4 干眼的發病機制

4.1 單純眼部功能性因素

4.1.1 炎癥 目前，有大量研究支持干眼的發病與T細胞介導的炎癥反應密切相關的結論。對于干眼而言，炎癥既能導致細胞損傷又可成為其損傷的結果。眼表炎癥與干眼之間會形成一個惡性循環。

4.1.2 瞼板腺功能障礙(MGD) 瞼板腺最早由德國醫生Meibomus于1666年發現，但直至最近20年，人們才逐漸認識到瞼板腺的功能與其在瞼緣炎、干眼癥及其他眼表疾病中的作用。MGD多發于老年人和油性皮膚者，主要是瞼板腺腺體缺如、脂質結構異常或瞼緣、瞼板腺開口異常等原因造成的瞼板腺疾病及其功能的損害，常導致淚液缺乏、淚膜不穩定和蒸發速率加快、淚液滲透壓增加，是蒸發過強型干眼癥的主要原因。其主要的臨床癥狀與干眼的表現大體相似，比如瞼緣常增厚、變形或伴分泌物。MGD往往是慢性瞼緣炎患者的常見伴隨癥狀，而慢性瞼緣炎的患者發生干眼的概率比正常人高3倍，且MGD與其他類型干眼互相影響，互相促進。由此可見，MGD與干眼的發生關系密不可分。

4.1.3 淚液因素 正常眼表面覆蓋有一層淚膜，從外向內依次為脂質層、水液層和黏蛋白層。正常的淚液形成了眼表的第一道防御屏障。淚液的穩定和健康是避免眼表疾病及獲得清晰視力的重要前提。淚液成分的異常可能使其喪失鎖住水分的能力，導致眼睛干燥，進一步加重眼表損害，可導致干眼癥并使之陷入惡性循環。淚液乳鐵蛋白在40歲以后開始下降，70歲以后明顯下降，而淚液乳鐵蛋白含量直接反映淚液的分泌功能，淚液分泌功能障礙則是導致干眼的基礎和主要因素之一。

4.1.4 屈光不正 存在屈光不正的患者，往往由于其眼球屈光系統的代償性調節或自身的閱讀等習慣，常伴有視疲勞，因此發生干眼的比例亦較高。隨著眼球調節能力的下降，遠視所致的視疲勞表現日漸明顯，尤其是未戴鏡矯正或存在矯正偏差者，常成為因視疲勞或具有干眼癥狀而來門診就診的主要群體。戴鏡矯正治療屈光異常性視疲勞可明顯改善干眼癥狀及降低發病率。屈光不正也是干眼發生的相關因素之一。

4.2 眼表刺激性因素

4.2.1 眼部外傷及手術 眼部的外傷，如角膜擦傷、眼球鈍挫傷、眼球穿通傷等以及眼部的手術無疑是對眼表直接機械性刺激最大的因素，因而也是導致干眼發生的重要因素。引起干眼的手術幾乎涵蓋了大部分的眼科手術，如眼瞼及結膜手術、角膜移植術、翼狀胬肉切除術、眼肌手術、白內障和青光眼的手術等，其中最易并發干眼的是通常用于治療屈光不正的準分子激光角膜削切術。這些因眼部手術而致的干眼可稱為手術源性干眼。手術源性干眼發生的原因除最直接的手術及縫線刺激引發眼表的炎癥外，還有眼表局部用藥、角膜表面規則性下降以及損傷角膜神經，導致知覺減退、瞬目減少而誘發干眼。眼部外傷及手術亦為干眼發生的極重要因素之一。

4.2.2 藥物作用 在眼科疾病的治療中，眼部局部用藥是最簡便、常用且療效較好的方法。但眼部長期滴用抗病毒、抗細菌、抗過敏、降眼壓、甾體或非甾體激素類眼藥水，可因藥物本身及防腐劑對眼表組織的毒性作用而致干眼發生。除上述眼部局部用藥的影響外，也有許多研究證實，一些全身用藥也可以增加干眼癥的危險性，包括噻嗪類利尿藥、抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、抗膽堿能藥、苯磺胺藥、抗帕金森藥、抗組胺藥和抗高血壓藥以及視黃醛和異維A酸等。

4.2.3 角膜接觸鏡 高含水量的角膜接觸鏡容易引起淚液中的蛋白、脂質等成分沉淀，影響淚膜的穩定性和蒸發特性。而角膜接觸鏡的佩戴，首先會影響淚膜的蒸發、質量及生理平衡，使其變薄且穩定性下降，從而使淚液的分泌量及功能異常。其次，長期佩戴角膜接觸鏡對角膜產生持續的機械性刺激會引起角膜的敏感性下降、相對缺氧和神經末梢受損。加之佩戴時不注意衛生或護理液中的防腐消毒成分、鏡片表面含有的帶菌沉積物等對角膜的毒性侵害所引起的角膜炎，會進一步加重干眼癥狀。

4.3 個體化因素

4.3.1 年齡 已有大量流行病學調查研究顯示，干眼的患病率具有隨年齡增高的趨勢。其主要原因為年老者的淚液質量、淚膜穩定性相對較差，淚液生成減少、蒸發過多。

4.3.2 性別 干眼的患病率女性明顯高于男性，其主要與性激素有關。性激素對淚腺的形態、生理和免疫有調節作用并可調節瞼板腺向淚膜中分泌油脂。中老年女性是干眼癥的好發人群。

4.3.3 職業環境及生活習慣 ①視頻終端綜合征(VDT)：DT是由于長時間使用電腦、電視、手機等終端屏幕，出現眼干、眼癢、視疲勞等癥狀的一組疾病。VDT主要引發的是蒸發過強型干眼，其引發干眼癥的主要原因可能與視頻終端操作者瞬目習慣改變及VDT的屏幕位置有關。②特定工作環境：一些干眼癥患病人群的病因也與其特殊的職業工作環境密切相關。除了上述的VDT辦公人群外，大量調查研究表明，汽車司機、農民、戶外工作者或礦業工作者的干眼癥患病率極高。這不僅與其高強度、高集中性用眼有關，而且也與氣溫過高或過低、氣候干燥、強氣流、空氣污染等工作環境因素相關。其中溫度、濕度和風速對淚液的蒸發率影響最大。污染的空氣、高粉塵和高溫作業環境下的工作人群眼表干燥，干眼發病率高。長期工作在空調開放及空氣不流通的環境里可引起干眼癥狀，如密閉機艙、大樓病綜合征等。③生活習慣及環境：不良的生活習慣、生活環境也都與干眼的發生有關。香煙中的尼古丁導致血管痙攣、血管內皮損傷、淚腺分泌功能下降。營養不良或挑食、厭食及因疾病禁食所導致的血管性癡呆(VAD)，可能是貧困地區兒童干眼癥的常見原因。此外，長期處在潮濕密閉的室內，長時間閱讀或經常熬夜，常與寵物和毛絨玩具密切接觸等不良生活方式也可加重干眼癥狀。

4.4 全身性疾病 全身性的疾病及用藥也是干眼患病相關因素之一。研究表明，與干眼有關的全身性疾病主要有以下幾類。

4.4.1 內分泌系統疾病 主要是糖尿病。糖尿病患者結膜杯狀細胞密度降低以及糖尿病患者易發生淚液分泌及淚膜功能異常，使糖尿病患者成為干眼的易患人群。糖尿病是干眼的危險因素之一，有糖尿病史者患干眼的危險性是沒有糖尿病史者的3.144倍。另外，甲狀腺疾病患者所導致的甲狀腺相關性眼病可繼發蒸發過強型干眼，其主要原因是該病患者基礎淚液分泌水平降低，反射性淚液分泌增強。此外，甲狀腺相關眼病所致的眼球突出使眼表暴露增多，瞼裂間的眼表面積增大，致淚膜脂質層過薄，淚液蒸發加快。水液減少將影響脂質層的涂布效率，導致蒸發過強型干眼發生。

4.4.2 免疫系統疾病 主要是干燥綜合征，即相關的系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、或其他自身免疫性疾病。干眼是此類疾病常見的眼部癥狀。其發病機理主要是由于多種因素引起的機體免疫功能異常。細胞和體液免疫反應異常，產生的多種介質可造成淚腺組織炎癥性和破壞性病變，其淚腺被淋巴細胞浸潤，導致局部導管和腺體上皮細胞增生，繼而退化、萎縮、破壞，被纖維組織代，喪失分泌功能，導致淚液分泌減少，角膜上皮脫落，淚膜不穩定，直至干眼的發生。

4.4.3 神經系統及其他疾病 相關研究顯示，包括帕金森氏病在內的一些神經系統疾病及酒渣鼻、史蒂文斯-約翰遜綜合征、黏膜類天皰瘡等皮膚病都易導致干眼病或加重干眼癥狀。其主要原因可能與這些疾病的治療用藥有關。

5 干眼的流行病學

5.1 國外現況 對于干眼的流行病學調查顯示，干眼在老年人群及女性當中的比例相對要高。干眼的患病率情況在世界范圍內也是相當高的。其中，亞洲人群中發病率約為17%～33%，而白種人發病率相對較低，約7%～14.6%。

5.2 國內現況 目前，我國對于干眼的流行病學研究開展較晚，資料較少，尚缺乏十分系統、權威的全國性調查數據，相關研究所得結果也與國外大致相符。在已報道的流行病調查中，由于選擇的人群和診斷標準不同，干眼癥的發病率在14.4%～33%，并且發病率逐年升高，老年人和女性所占比例較多。

6 干眼癥的相關檢查及診斷

淚液分泌試驗：正常值為10～15 mm，分泌量在5～10 mm者為淚液分泌量少，分泌量≤5 mm為干眼癥。

淚膜破裂時間檢查：＜10 s為淚膜不穩定。

淚液蕨類試驗：黏蛋白缺乏者，如眼類天皰瘡及Stevens-Johnson綜合征患者，可見“蕨類”減少甚至消失。

印跡細胞學檢查：干眼癥患者結膜杯狀 細胞密度降低，細胞核漿比增大，上皮細胞鱗狀化生且角膜上皮結膜化。通過計算結膜中杯狀細胞密度，可間接評估疾病的嚴重程度。

熒光素染色檢查：陽性代表角膜上皮缺損，還可以觀察淚河的高度。

虎紅染色檢查：敏感性高于熒光素染色，角膜及結膜失活細胞著染為陽性細胞。

淚液溶菌酶含量檢查：淚液溶菌酶含量＜1 200 μg/mL，或溶菌區＜21.5 mm2，提示干眼癥的發生。

淚液滲透壓檢查：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人增加25 mOsm/L。如＞312 mOsm/L，可診斷為干眼癥。

乳鐵蛋白檢查：＜69歲的患者，如乳鐵蛋白＜1.04 mg/mL；＞70歲的患者，如乳鐵蛋白＜0.85 mg/mL，則可診斷為干眼癥。

淚液清除率檢查：目的在于了解淚液清除有無延遲。

干眼儀或淚膜干涉成像儀檢查：可了解患者的淚膜脂質層情況。干眼癥尤其是脂質缺乏性干眼癥患者可見淚膜脂質層異常，與標準圖像比照可推測干眼的嚴重程度。

角膜地形圖檢查：可用于了解患者角膜表面的規則性。干眼癥患者的角膜表面規則參數較正常人更高，且參數越高干眼越嚴重。

血清學檢查：干燥綜合征患者可見抗核抗體及類風濕因子等陽性。此項檢查有利于免疫性疾病所致的干眼癥的診斷。

7 干眼癥的治療

7.1 人工淚液或自體血清療法 人工淚液是類似于淚液的無菌性滴眼液，補充人工淚液是目前治療干眼癥的基本治療方法。該方法除了濕潤眼表，還能起到促進角膜上皮恢復，治療淚腺病變，營養視神經等作用。人工淚液種類較多，不同程度的干眼癥患者應選擇相適應的類型。癥狀較輕者可選用黏稠度較低的人工淚液，較重者可選擇黏稠度大的人工淚液，而表面有炎癥者應選擇不含防腐劑類型的人工淚液。自體血清是一種生理性淚液補充劑，含有一些淚液的必要成分，如表皮生長因子及維生素A等生物活性物質，可改善眼部營養，加速組織恢復，是最好的淚液替代品，但其來源有很大的局限性，制備保存不方便，因此臨床應用不廣泛。

7.2 保存淚液療法 目前主要的方法有減少淚液的蒸發和保持現有淚液兩種。減少淚液蒸發的方法主要是通過佩戴眼鏡、眼罩或角膜接觸鏡來實現，這種方法不僅會給患者的生活帶來不便，同時花費較高，國內較少使用。保持現有淚液的方法主要是通過淚點或淚管栓塞術阻止淚液的排出。

7.3 性激素治療 多項研究報道顯示，絕經后婦女性激素水平下降是絕經期出現干眼癥的原因之一。治療更年期和絕經期婦女的干眼癥，口服尼爾雌醇治療，患者癥狀明顯改善。補充雄激素來治療干眼癥會收到良好效果。

7.4 抑制炎癥療法 炎癥在干眼癥的發病中起著重要作用，干眼癥的炎癥反應為非感染性的基于免疫的炎性反應，通常由細胞因子介導。臨床上主要應用四環素類藥物口服，糖皮質激素或環孢素A局部滴眼治療炎癥。

7.5 中醫治療 中國傳統醫學書籍中早已記載了干眼癥，干眼癥屬中醫眼科的“神水將枯”證范疇。醫家多以陰津虧虛為其基本病機，治療以滋陰、生津、明目為主。針灸也是治療干眼癥的有效方法，針刺穴位具有促進淚液分泌、延長淚膜破裂時間、促進改善眼部和顏面部的血液循環，以達到緩解干眼癥癥狀的目的。中藥熏洗治療干眼也有不錯的療效。

7.6 手術療法 手術治療只適合于常規治療方法療效不佳，且可能導致視力受損的嚴重干眼癥患者。手術治療方法有腮腺導管移植和頜下腺移植，但腮腺導管移植因其不良反應目前已基本不在臨床應用。自體腺體移植為近年來開始的一種治療角膜膜干燥癥的最有效的方法。自體游離頜下腺的分泌液量適中，分泌液成分介于原位頜下腺液與淚液之間，較涎腺液更接近生理淚液，且含表皮生長因子等細胞因子。但該手術也有不足之處，如需較長時間的全麻手術，需高超的顯微外科技術等。

綜上所述，干眼癥是一種由多種潛在原因引起的疾病，目前已成為國際眼科領域的研究熱點。盡管其診斷標準尚不統一，其病因與發病機制也未完全清晰，由于干眼癥的病因較為復雜，單一的治療手段可能無法解決全部問題，因此不僅要改善干眼患者的眼表癥狀，更要針對其病因進行個體化治療。隨著科學研究的廣泛深入，干眼癥的診療必將有新的突破。研發安全、高效的干眼治療藥物是當前的重要任務。

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A

1672-7185(2017)12-0011-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.006

2017-11-04)