系統性紅斑狼瘡的診治

劉蕾

（大連醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科，遼寧大連 116011）

系統性紅斑狼瘡的診治

劉蕾

（大連醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科，遼寧大連 116011）

文章對系統性紅斑狼瘡的病因、發病機制、臨床表現、診斷、治療和預后等進行介紹。

系統性紅斑狼瘡；病因；臨床表現；診斷；治療；預后

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累為該病的主要臨床特征。SLE的患病率因人而異，全球平均患病率為12/10萬～39/10萬，北歐約為40/10萬，黑人患病率約100/10萬。我國患病率為30.13/10萬～70.41/10萬，以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性。SLE患者的生存率已從50年代50%的4年生存率提高至80%的15年生存率。

1 病因及發病機制

1.1 病因 目前SLE的病因尚不明確。

1.1.1 遺傳因素 有資料表明，SLE患者第1代親屬中患SLE的幾率是無SLE家族的8倍，單卵雙胞胎患SLE的幾率是異卵雙胞胎的5～10倍。研究表明，SLE患者有人類白細胞抗原Ⅲ類(HLA-Ⅲ)的補體C2或C4缺損，HLA-Ⅱ類的DR2、DR3頻率異常，推測患者的多個基因在某種環境下相互作用改變了正常免疫耐受性而致病。

1.1.2 環境因素 紫外線使皮膚的上皮細胞凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。另外，藥物、化學制劑、微生物病原體也可誘發此病。

1.1.3 雌激素 女性患者明顯高于男性，更年期前階段為9∶1，兒童及老人為3∶1。

1.2 發病機制

1.2.1 致病性自身抗體 這類抗體特點：①以IgG型為主，與自身抗體有很高的親和力；②抗血小板抗體及抗紅細胞抗體導致血小板和紅細胞破壞，臨床出現血小板減少和溶血性貧血；③抗SSA抗體經胎盤進入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導阻滯；④抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征。

1.2.2 致病性免疫復合物 免疫復合物沉積在組織中造成組織損傷。

1.2.3 T細胞和自然殺傷(NK)細胞功能失調 SLE患者的CD8+T細胞及NK細胞功能失調，不能抑制CD4+T細胞，導致B細胞持續活化產生自身抗體。

2 病理

本病的主要病理改變為炎癥反應和血管異常，可以出現在身體任何器官。中小血管因免疫復合物沉積或抗體直接侵襲而出現管壁炎癥和壞死。受損器官的特征性改變為蘇木紫小體和洋蔥皮樣病變。

3 臨床表現

SLE患者的臨床表現多樣，早期癥狀往往不典型。

3.1 全身表現 活動期患者大多數有全身癥狀，多表現為發熱，尤其以低、中熱常見，此外，尚可有疲倦、乏力、體重下降等。

3.2 皮膚與黏膜 80%患者在病程中出現皮損；鼻梁和雙顴頰部出現呈蝶形分布的紅斑是SLE的特征性改變；其他包括光敏感、脫發、盤狀紅斑、網狀青斑、結節性紅斑、手足掌面和甲周紅斑等；SLE皮疹多無癢感；口腔和鼻黏膜痛性潰瘍較常見，常提示疾病活動。

3.3 漿膜炎 ＞50%患者在急性期出現多發性漿膜炎，包括雙側中小量胸腔積液、中小量心包積液。

3.4 關節和肌肉 常出現對稱性指、腕、膝關節疼痛，紅腫少見，通常不引起骨質破壞；可出現肌痛和肌無力，少數可有肌酶譜升高；有小部分患者出現股骨頭壞死。

3.5 腎臟損害 27.9%～70%的SLE患者在病程中會有腎臟受累，主要表現為蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓，甚至腎衰竭；平滑肌受累可出現輸尿管擴張和腎積水。

3.6 心血管損害 SLE患者常出現心包炎，表現為心包積液，但心包填塞少見；可有心肌炎、心律失常，也可出現疣狀心內膜炎，通常不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞；冠狀動脈受累者可有心絞痛和心電圖ST-T段改變；冠狀動脈病變可能由于長期應用糖皮質激素和抗磷脂抗體所致。

3.7 肺部表現 SLE患者常出現胸膜炎，多為中小量，雙側性。SLE引起的肺間質性病變主要是急性、亞急性的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現為活動后氣促、干咳、低氧血癥。SLE患者約有2%合并彌漫性肺泡出血。SLE患者多有肺動脈高壓表現，是導致預后不良的因素之一。

3.8 神經系統表現 神經精神狼瘡又稱狼瘡腦病。輕者僅有偏頭疼、性格改變、記憶力減退等；重者有腦血管意外、昏迷、癲癇持續狀態等。其他表現為無菌性腦膜炎、脫髓鞘綜合征、頭痛、運動障礙、精神障礙；周身神經系統表現包括格林巴利綜合征、自主神經病、單神經病、重癥肌無力等。腦脊液檢查及磁共振(MRI)等影像學檢查有助于診斷。

3.9 消化系統表現 患者表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，早期出現的肝功能損傷與預后不良有關。少數患者可并發急腹癥，往往提示狼瘡活動。患者常有肝酶升高，極少數出現嚴重肝損傷和黃疸。

3.10 血液系統表現 活動性SLE患者可有血紅蛋白下降，白細胞和(或)血小板減少常見。短期內出現重度貧血常由自身免疫性溶血所致，Coombs試驗陽性。白細胞減少需要與細胞毒藥物所致相鑒別；血小板減少與存在血小板抗體、抗磷脂抗體，以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。部分患者在起病初期或疾病活動期，伴有無痛性輕或中度淋巴結腫大，少數患者有脾大。

3.11 其他 眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括視乳頭水腫、視網膜滲出等，視神經病變可導致突然失明。SLE常伴有繼發性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現為口干、眼干，常有抗SSA、抗SSB抗體陽性。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 診斷 目前，普遍采用美國風濕病學會(ACR)1997年推薦的SLE分類標準，以下11條具備4條或以上，除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE。①頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位。②盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質脫屑和毛囊栓，陳舊病變可發生萎縮性瘢痕。③光過敏：對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到。④口腔潰瘍：經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般無痛性。⑤關節炎：非侵蝕性關節炎，累及2個或更多的外周關節，有壓痛、腫脹或積液。⑥漿膜炎：胸膜炎或心包炎。⑦腎臟病變：蛋白尿＞0.5 g/24 h，或（++），或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)。⑧神經病變：癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。⑨血液學疾病：溶血性貧血或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。⑩免疫學異常：抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性，三者具備一項陽性)。■抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。該標準的敏感性和特異性分別為95%和85%。

4.2 鑒別診斷 SLE患者存在多系統受累，每種臨床表現均須與相應的各系統疾病相鑒別；SLE可出現多種自身抗體及不典型臨床表現，尚須與其他結締組織病和系統性血管炎等鑒別；有些藥物(如肼屈嗪等)長期服用可引起類似SLE表現，但極少有神經系統表現和腎炎，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陰性，血清補體正常，可資鑒別。

5 治療

目前，SLE尚不能根治，治療要個體化，但經合理治療后可以達到長期緩解。治療原則是急性期積極用藥誘導緩解，盡快控制病情活動；疾病緩解后，調整用藥，并維持緩解治療，使其保持緩解狀態，保護重要臟器功能并減少藥物副作用。

5.1 一般治療 包括患者宣教，正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規律用藥的意義，學會自我認識疾病活動的征象，配合治療、遵從醫囑、定期隨診；避免過多紫外線暴露，使用防紫外線用品；避免過度疲勞。

5.2 藥物治療 強調早期診斷和早期治療，避免或延緩組織臟器的病理損害。

5.2.1 輕型SLE的藥物治療 疾病雖有活動，但癥狀輕微，僅表現為光過敏、皮疹、關節炎或輕度漿膜炎，無明顯內臟損害。治療藥物包括：①非甾體抗炎藥，用于控制關節炎；②抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感；③可短期局部應用激素治療皮疹，但臉部病變應盡量避免外用強效激素藥，應用不超過1周；④小劑量激素[潑尼松≤0.5 mg/(kg·d)]可減輕癥狀；⑤權衡利弊，必要時加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環磷酰胺等免疫抑制劑。

5.2.2 重型SLE的治療 誘導緩解和鞏固治療。誘導治療的目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解，多數患者的誘導緩解期需要超過0.5～1年才能緩解。

5.2.2.1 糖皮質激素 1 mg/(kg·d)，患者病情穩定后2周或療程8周內，開始以每1～2周減10%的速度緩慢減量，減至0.5 mg/(kg·d)后，減藥速度適當緩慢，在病情允許的情況下以＜10 mg/d維持治療；如患者病情不穩定，可暫維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑，包括環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；有重要臟器受累，甚至狼瘡危險患者，可使用較大劑量[潑尼松≥2 mg/(kg·d)]甚至甲潑尼龍500～1 000 mg，1次/d連續3 d沖擊治療。

5.2.2.2 環磷酰胺 主要作用于S期的細胞周期特異性烷化劑，影響DNA合成發揮細胞毒性作用。目前，標準的環磷酰胺沖擊療法為0.5～1.0 g/m2，1次/3～4周，病情緩解后1次/3個月，維持數年。副作用：性腺抑制、胃腸道反應、脫發、肝功能損害、出血性膀胱炎、膀胱纖維化等。

5.2.2.3 硫唑嘌呤 為嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發揮淋巴細胞的細胞毒性作用，對控制腎臟及神經系統病變效果較差，對漿膜炎、血液系統、皮疹效果較好。用法：1～2.5 mg/(kg·d)，常用劑量50～100 mg/d。副作用：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等；少數可出現嚴重脫發和造血危象。

5.2.2.4 甲氨蝶呤 為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸合成發揮細胞毒性作用。劑量10～15 mg，1次/周，或因病情加大劑量。主要用于關節炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。副作用：胃腸道反應、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見肺纖維化。

5.2.2.5 環孢素 特異性抑制T淋巴細胞白細胞介素-2的產生，是一種非細胞毒性免疫抑制劑。治療狼瘡腎炎(特別是Ⅴ型有效)，劑量3～5 mg/(kg·d)，分2次口服。副作用：肝腎功能損害、高尿酸血癥、血壓升高。

5.2.2.6 霉酚酸酯 為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成，從而抑制淋巴細胞活化，治療狼瘡性腎炎有效，能夠控制Ⅳ型狼瘡性腎炎活動。劑量10～30 mg/(kg·d)，分2次口服。

6 預后

近年來，由于加強了對患者的教育，以及診療水平的提高，SLE的預后與過去相比已有顯著提高。患者經正規治療，1年存活率為96%、5年存活率為85%、10年存活率＞75%。急性期患者的死亡原因，主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其伴有嚴重神經精神狼瘡和急進性狼瘡腎炎者；慢性腎功能不全、藥物不良反應和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等是SLE遠期死亡的主要原因。

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A

1672-7185（2017）07-0031-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.008

2017-04-07）