腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復足背軟組織缺損研究

向志敏，樊曉華

云南省安寧市人民醫院手足外科，云南安寧 650300

腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復足背軟組織缺損研究

向志敏，樊曉華

云南省安寧市人民醫院手足外科，云南安寧 650300

目的 分析腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復足背軟組織缺損的臨床療效。方法 方便選取的40例足背軟組織缺損患者其入選時間為該院2015年1月—2016年8月期間，入選患者均選擇腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復方法，待患者進行治療后分析其臨床療效。 結果 40例患者經過腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復治療后，38例患者成功成活，2例患者在進行皮瓣術后出現顯著的腫脹和水皰，遠端局部出現淺表壞死，進行換藥后病情愈合，具有良好的皮瓣成活現象，對其進行隨訪后皮瓣外形良好，無臃腫性，且具有良好的彈性。結論對于足背軟組織缺損患者而言，采用腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復效果良好。

腓動脈穿支皮瓣；腓腸神經營養皮瓣修復；足背軟組織缺損

足背損傷在臨床中為一種常見的現象，由于此位置具有較少的皮下組織，對其進行清創后如具有較大的缺損面積，采用皮瓣帶蒂轉移對創面不能進行完全覆蓋，并且因為處于肢體遠端位置，在對皮瓣進行轉移的過程中需要較長的血管蒂，而在手術后會產生靜脈回流異常，從而提升了修復的困難程度[1]。腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復逐漸在臨床中進行廣泛應用，該次研究分析腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復足背軟組織缺損的臨床療效，抽取2015年1月—2016年8月期間收治的40例患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的40例足背軟組織缺損患者其入選時間為該院2015年1月—2016年8月期間，男性患者例數為28例，女性患者例數為12例，年齡最大者為58歲，年齡最小者為22歲，平均（42.2±4.0）歲為該組患者的平均年齡。入選患者的皮損組織面積為12 cm×10.5 cm～23.5 cm×15.0 cm之間，14.5 cm×12.0 cm～25.0 cm×16.5 cm為切取的皮瓣大小面積。

1.2 方法

手術前準備。入選患者在手術前通過超生多普勒對腓動脈主干和穿支以及腓腸神經營養皮瓣的實際位置以及走向進行確定，同時對其進行相應的標記，在對患者進行手術的過程中按照皮瓣損傷的實際大小，在對皮瓣進行設計的過程中應依據腓腸神經走向以及腓骨縱軸。

創面準備。40例患者均選擇腰麻聯合硬膜外麻醉方法，將止血帶應用于患肢，選擇腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復方法。首先進行鋪巾消毒，清創其受區，將創傷較為嚴重以及顯著壞死組織進行清除，在清洗的過程中選擇雙氧水以及碘伏，創面覆蓋時選擇碘伏紗布，在對皮瓣進行設計時依據取樣布大小，該次研究中的范圍為12 cm×10.5 cm～23.5 cm×15.0 cm之間。

設計皮瓣和切取。因為具有較長的修復距離，皮瓣應在腓骨位置處進行設計，并將小腿后側皮膚包括其中。首先需要將皮瓣腓側進行切開，將手術前已經定位好的腓動脈穿支進行充分顯露。腓骨后下方位置將腓動脈以及靜脈全長進行充分顯露，對肌肉走向分支進行結扎，與此同時需要分離腓動脈、腓靜脈3個穿支，使其處于合適的位置，在進行旋轉的過程中蒂部處于不緊狀態。對脛側緣位置的皮瓣進行切開，在其深面位置處進行掀起，從而對皮瓣進行分離，將腓腸神經進行找出，在肌肉位置處將其切斷。隨后在皮瓣中防止腓腸神經和小隱靜脈，隨后向下方處予以游離，對皮瓣和肌肉部分血管分支進行結扎，直至切取皮瓣[2]。

皮瓣移植。對于已經游離的皮瓣進行轉移直至受區，在受區位置進行固定，以免皮瓣出現滑動。隨后對腓腸神經以及足背皮神經進行縫合，對皮瓣進行相應的縫合，在皮瓣位置出將橡皮片進行埋置，從而對其進行引流。在對皮瓣旋轉的過程中可對蒂部張力進行調整，以免出現銳角扭轉現象。供區創面實施縫合，如果出現殘留創面在進行移植的過程中可選擇中厚皮片。

手術后處理。患者在術后對其采用石膏進行固定，皮瓣蒂部位置包扎時需要松緊適宜，以免對皮瓣產生壓迫。與此同時需要將窗口進行留出，對皮瓣血運情況予以觀察。手術后對患者進行常規抗痙攣、抗感染等基礎治療。

2 結果

40例患者經過腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復治療后，38例患者成功成活，并未出現腫脹、水皰等現象，同時動脈以及靜脈并無危象產生。與此同時，剩余2例患者在進行皮瓣術后出現顯著的腫脹現象，同時產生水皰，遠端局部出現淺表壞死，其壞死面積為1 cm×1.5 cm，對其進行換藥后病情愈合，具有良好的皮瓣成活現象。對患者進行為期8個月的隨訪，其皮瓣外形良好，無臃腫性，且具有良好的彈性，患者并不需要進行二期修復，可以進行行走。

3 討論

最早對腓腸神經營養血管皮瓣予以研究的學者為Masquelet，其經過研究后認為其皮瓣主要來源為腓淺動脈，腓腸神經下方位置直至小腿1/3產生的一種血管網，或者下行位置處于踝部，外踝后方位置處的4～7 cm腓動脈穿支以及腓淺動脈具有一定的吻合性[3]。對于腓動脈穿刺解剖而言，其腓骨頭下方處的9 cm、15 cm以及20 cm位置處的主要供血動脈為小腿位置肌間隔第2～4穿支，特別是第2支具有粗大性，管徑大致為3.7 mm。當其對小腿進行穿出之后，皮動脈間會形成血管網，和脛前動脈、腓淺動脈以及脛后動脈產生的皮支存在一定的吻合性。

而臨床中主要推薦的皮瓣為腓動脈穿支小腿后外側皮瓣。腓腸神經可伴隨動脈以及交錯的血管網，從而對血供進行確保，同時產生相應的皮支和深部動脈皮膚產生一種交通，順延皮神經營養血管軸對皮瓣予以切取，從而對小腿皮膚缺損現象進行修復，經修復后效果顯著[4]。但是此皮瓣具有較小的供血動脈網口徑，無法對較大的皮瓣進行設計。與此同時，此皮瓣在手術后會產生回流問題。然而為了將皮瓣血運情況進行有效改善，大部分學者在蒂部位置處會對相應的筋膜組織進行攜帶，但是極易產生臃腫現象，為此提升了旋轉的困難程度。與此同時皮瓣只能在腳踝上方4 cm進行游離，無法對遠距離缺損進行修復。該次研究選擇腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復方法，具有較大的切取面積，同時對組織缺損修復的位置為遠端。而此方法在進行旋轉之后不會形成臃腫現象[5-6]。

伴隨醫療水平的完善以及發展，腓動脈穿刺支腓腸神經營養血管在臨床中進行廣泛應用，此治療方法中單一穿支是因為無較為廣泛的血供范圍，臨床中均選次方法對小創面予以修復。然而對于肺動脈穿支腓腸神經營養血管皮瓣進行游離的過程中選擇單一腓動脈主穿支供血，有效結合穿支皮瓣和游離皮瓣自身的特質，此外還具有顯著的優勢，與此同時皮瓣具有較為可靠的供血，且修復范圍較為廣泛，對供區不會產生嚴重的損傷，進而對主干血管并未產生損傷，皮瓣不會因為穿支位置產生的變化為形成影響。

腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復對患者進行治療的主要優勢表現為：①皮瓣具有較為穩定的血供，同時具有較大的切取面積。②對于皮瓣進行設計的過程中具有靈活性，確保血管的完整。③能夠對前足底予以覆蓋，同時可對較遠位置的組織缺損創面進行覆蓋。④皮瓣選擇合適，在進行修復后具有良好的外形，通常情況下不需要采用第二次手術塑型。而此治療方法的缺點表現為不能對感覺缺損進行修復，并且供區位置會產生痛性神經瘤。與此同時如果切去較大的皮瓣面積，會出現無法拉攏縫合現象，因此需要進行植皮修復[7]。臨床中對患者進行治療的過程中還需要注意以下內容：①手術前對患者采用彩超確定穿支情況以及血管情況，進而提升手術的正確性。②按照缺損范圍對皮瓣進行涉及，避免出現浪費現象。

該次研究將該院收治的40例患者均通過腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復進行治療，入選患者經過腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復治療后，38例患者成功成活，2例患者在進行皮瓣術后出現顯著的腫脹和水皰，遠端局部出現淺表壞死，進行換藥后病情愈合，具有良好的皮瓣成活現象，對其進行隨訪后皮瓣外形良好，無臃腫性，且具有良好的彈性。說明此治療方法在臨床可行性良好。張發惠等人[8]腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復足前部軟組織缺損，其研究結果和該次研究結果存在一致性，說明腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復足背軟組織缺損效果良好，能夠在臨床中進行應用。

綜上所述，采用腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養皮瓣修復方法對足背軟組織缺損患者進行治療，療效良好，但是在治療過程中同樣需要對皮瓣設計等問題進行重視，從而提升手術正確性和效果。

[1]劉文泉,公茂亮,王明杰,等.腓血管蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014(6): 592-594.

[2]崔光秀,金一正,邵忠,等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J].實用手外科雜志,2016,30(1):108-109.

[3]羅鵬,周斌,劉科,等.腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2016, 39(5):504-505.

[4]齊識.小腿腓腸神經和隱神經營養血管蒂皮瓣修復脛前及足部軟組織缺損20例[J].陜西醫學雜志,2014(7):832-833.

[5]華棟,方小魁,吳蘇州,等.倒梨形設計的腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿及足踝創面缺損[J].中華顯微外科雜志, 2016,39(2):175-177.

[6]厲孟,藍旭,李志琳,等.低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣的蒂部改進及臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29 (1):98-99.

[7]任鵬,程二林,阿不來提·阿不拉,等.選擇不同供血方式的小腿后外側帶蒂皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2016,39(5):452-456.

[8]張發惠,宋一平,林松慶,等.腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復足前部軟組織缺損[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19 (1):46-48.

Research on Peroneal Artery Perforator Flap and Neurocutaneous Sural Flap in Repairing the Soft Tissue Defect of Dorsal Foot

XIANG Zhi-min,FAN Xiao-hua

Department of Hand and Foot Surgery,Anning People’s Hospital,Anning,Yunnan Province,650300 China

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of peroneal artery perforator flap and neurocutaneous sural flap in repairing the soft tissue defect of dorsal foot.MethodsConvenient selection 40 cases of patients with soft tissue defect of dorsal foot admitted and treated in our hospital from January 2015 to August 2016 were selected and all patients selected the peroneal artery perforator flap and neurocutaneous sural flap repairMethodsand the clinical curative effect after treatment of patients was analyzed.ResultsAfter treatment,38 cases were successfully survived of 40 cases,and 2 cases were with obvious swelling and blisters after surgery and the patients were healed after dressing change with a good flap survival phenomenon,and the appearance of shape after follow-up was good without fat and with good elasticity.ConclusionThe effect of peroneal artery perforator flap and neurocutaneous sural flap in repairing the soft tissue defect of dorsal foot is good.

Peroneal artery perforator flap;Neurocutaneous sural flap;Soft tissue defect of dorsal foot

R6

A

1674-0742（2017）06（c）－0068-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.068

2017-03-29）

向志敏(1962-)，男，云南安寧人，碩士，主任醫師，主要從事骨科、創傷、脊柱等臨床工作。