Philos鋼板聯合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折的療效分析

王永康

（淄博臨淄齊都醫院，山東 淄博 255000）

Philos鋼板聯合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折的療效分析

王永康

（淄博臨淄齊都醫院，山東 淄博 255000）

目的探討Philos鋼板聯合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折的方法及其臨床效果。方法回顧分析自2013年3月至2015年3月19例NeeⅣ型肱骨近端骨折，男10例，女9例，年齡40歲～71歲，平均54歲，均用Philos鋼板內固定聯合異體腓骨治療。結果19例患者均得到跟蹤隨訪，平均隨訪時間為16.2個月（13～48個月）。術后4～6個月復查X線片骨折均愈合，按Neer評分標準，其中優2例，良13例，可3例；差1例。優良率為78.9%。結論對于肱骨近端NeerⅣ型骨折不一定行肱骨頭置換，Philos鋼板聯合異體腓骨可使骨折端內側獲得良好的支撐，避免了肱骨頭內翻，從而獲得可靠的固定提高了手術的治愈率，同時術后進行合理的功能鍛煉，可減少并發癥、明顯改善肩關節功能及提高了生活質量。

骨折；肱骨；內固定；Philos鎖定鋼板；異體腓骨

肱骨近端骨折年輕患者多見于車禍、墜落傷等高能量損傷，而老年患者多見于低能量損傷，由于存在骨質疏松輕微的創傷即可引起嚴重的骨折。故在臨床上此類骨折多見于老年[1]。肱骨近端骨折包括肱骨大小結節骨折，肱骨解剖頸骨折及肱骨外科頸骨折等。肱骨近端骨折是臨床常見骨折，發生率4%～5%[2]。臨床上肱骨近端骨折常用Neer分型方法。其中NeerⅣ型骨折是最為嚴重的骨折，肱骨頭移位明顯，骨折端內側鉸鏈完全斷裂，血運破壞較嚴重且復位較困難，如果采用單純鎖定板內固定，很容易發生肱骨頭內翻，螺釘切割內固定失效現象，很多情況下多采用人工關節置換術，治療效果均不理想?；仡櫡治鑫以?013年3月至2015年3月肱骨近端骨折NeerⅣ型的患者共19例。對所有患者行完善的術前準備及查體后，均予以切開復位內固定術，內固定方式選擇Philos鎖定鋼板聯合異體腓骨，所有患者均進行隨訪，臨床療效滿意。現將本組病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院2013年3月至2015年3月收治的肱骨近端NeerⅣ型骨折共19例進行整理分析。男10例，女9例，年齡40～71歲，平均54歲。受傷原因：交通事故傷9例，自行摔傷5例，高處墜落傷2例，其他原因3例。按Neer分型均為Ⅳ型，均為新鮮骨折?；颊呤軅潦中g時間為12 h～1周，平均4.5 d。術前完善術前檢查，行全面的影像檢查，如X線檢查、三維CT重建，明確肱骨近端骨折塊的移位情況，判斷肱骨頭血運破壞的程度，并預計肱骨頭壞死的概率，制定手術方案。術前查體很重要，要明確是否存在合并傷，如血管、神經損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術目的在于通過手術到達良好的復位，可靠的固定，從而最大限度的恢復肩關節功能。術前對所有的患者均行肩關節三維CT重建檢查，詳細了解骨折移位的情況及骨折塊的數量。手術方法：麻醉采用全身麻醉，患者仰臥上身抬高呈“海灘椅”位，頭部抬高60°～75°。經三角肌、胸大肌間溝入路，分離并將頭靜脈牽向內側，護好頭靜脈，將胸大肌向內側牽開，暴露肱骨近端。術中以結節間溝為解剖標記，將肱骨近端骨塊復位，可采用絲線縫合捆扎或者用螺釘將肱骨頭及大小結節肱骨頭進行復位固定，使肱骨頭近端成為一個整體。然后使用不可吸收縫線縫合大小結節的肌腱附著點，包括岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌肌腱止并使殘端留長備用，將異體腓骨插入遠端骨髓腔，然后將骨折復位，術中使異體腓骨頂住肱骨頭的內側，采用克氏針臨時固定，確?？耸厢槢]有影響接骨板的位置，將Philos鋼板置于肱骨外側，肱骨大結節下方5～10 mm，結節間溝后緣，通過螺釘導向器鉆孔后用4.5 mm的鎖定螺釘進行鎖定固定，遠近端安置鎖釘后拔除臨時固定的克氏針，肱骨頭螺釘尖端至軟骨下骨，切勿穿透關節面，盡可能多的置入螺釘以增強把持力，將肩袖縫合的絲線穿鋼板小孔固定。術后切口內放置引流管，縫合關閉切口。術中需要特別注意的是不要將鋼板壓迫肱二頭肌肌腱，避免鋼板摩擦及切割造成肌腱損傷，注意保護好骨塊的軟組織鉸鏈，盡可能減少血運的破壞。

1.2.2 術后處理常規應用預防性抗生素3～5 d，所有病例無感染發生，均獲得一期愈合。對于合并有骨質疏松的老年患者，為避免再次骨折術后抗骨質疏松很重要，補充鈣劑、維生素D，術后1個月可予以抗骨質疏松藥物治療。術后根據患者病情制定個體化的康復計劃，早期功能鍛煉對肩關節功能的恢復至關重要，術后第1天患側肩關節即可開始小幅度被動鐘擺活動，肘關節、腕關節及手指主動的屈伸運動。逐漸增加活動量及活動幅度，術后4周要開始被動前屈和內外旋活動。術后6周后開始進行主動的或抗阻力鍛煉。術后每4周拍一次平片，根據X線復查情況指導鍛煉幅度，一直到功能最大限度的恢復，一般平均治療時間需要半年。

2 結 果

術后對所有術后患者進行隨訪，平均隨訪時間為13.2個月（3～48個月）。手術時間90～150 min，平均100 min，術中出血200～400 mL，平均240 mL，骨折達到臨床愈合標準時間平均8.9周（8～12周）。傷口無感染情況發生愈合良好，無醫源性損傷。19例患者隨訪至拆除鋼板或者隨訪至48個月時未見內固定鋼板斷裂、肱骨頭內翻、螺釘切割、復位丟失等并發癥發生。末次隨訪時患側肩關節上舉角度為90°～135°，平均（100±16）°。按Neer評分標準，其中優2例，良13例，可3例；差1例。優良率為78.9%。在術后康復的后期出現肱骨頭缺血壞死1例，發生肩峰撞擊癥4例。

3 討 論

肱骨近端的四部分骨折治療較為復雜，骨折多為粉碎性骨折移位明顯，嚴重者存在關節脫位，術中復位及固定都有一定難度。骨折部位血運破壞較多如處理不好肱骨頭壞死概率大。如何能夠達到理想的復位及可靠的固定，又盡量小的再次破壞局部血運是治療的難點。目前對肱骨近端骨折治療的主要目的是重建患者無痛且能主動正?；蚪咏；顒拥募珀P節[3]。對四部分嚴重粉碎骨折一般多采用人工肩關節置換[4]，但人工關節置換術創傷大，術后存在假體松動、脫位等并發癥，且術后效果不理想。如果采用單純鎖定板內固定，因患者一般伴有骨質疏松，骨折呈粉碎性，骨皮質有明顯的缺損區，很容易發生肱骨頭內翻，螺釘切割內固定失效現象。采用聯合異體腓骨，將其插入骨髓腔使肱骨頭內側有可靠的支撐，大大增加骨折端的穩定性，避免了肱骨頭的內翻及螺釘的切割，使手術成功率明顯提高。

應用體會：①術中應盡量避免過多損傷關節囊及肩袖，復位骨塊盡可能保留軟組織鉸鏈，以免進一步破壞血運影響骨折愈合；②破損關節囊及肩袖組織要妥善修補，用不可吸收線縫于肩袖肌腱支點后穿鋼板重建肩袖，對維持肩關節穩定，早期行功能鍛煉，恢復肩關節功能很是重要；③將鋼板置于大結節頂點以下5～10 mm，以避免肩峰撞擊；④術中行C型臂多角度透視，以確保肱骨頭內螺釘未突出肱骨頭關節面；⑤異體腓骨的植入應盡量偏內側，使肱骨頭內側獲得可靠的支撐；⑥術后良好的功能鍛煉對關節功能恢復意義重大。肩部軟組織創傷及手術都可能造成肩部結構破壞，大量瘢痕組織形成，關節周圍肌肉韌帶粘連導致關節僵硬，影響手術效果。通過術后隨訪觀察發現Philos鋼板聯合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折較單純應用內固定具有明顯的優越性，由于異體腓骨對肱骨頭內側良好的支撐使骨折端具有更好的穩定性，能增進骨折愈合率，減少術中術后并發癥，特別是對于老年骨質疏松患者尤為突出。術后行積極的功能鍛煉，是恢復肩關節功能及促進骨折愈合，提高患者生活質量的保證。Philos鋼板聯合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折可以獲得滿意的復位和穩定的固定，使患者獲得滿意療效，避免了人工關節置換。在臨床上具有廣闊的應用前景，是值得推薦的治療方法。

[1] 周繼承,蘆音,劉建斌.應用LPHP治療NeerⅢ型、Ⅳ型肱骨近端骨折27例的療效分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(8):1000-1001.

[2] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulderconservative manaagemen[J].Orthop Clin Lvorth Am,2000,31 (2):205.

[3] 盛子建,馬越虹,田耜奇,等.鎖定鋼板與普通鋼板治療中青年肱骨近端骨折療效的比較[J].中國骨傷,2008,21(9):684.

[4] 何勇,吳立東.鎖定鋼板治療老年人肱骨近段骨折的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(24):5601-5602.

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