沖擊波聯合扶他林膏劑治療Ⅰ期脛后肌腱功能不全的臨床研究

高 巍 劉 明 青祖宏 何 蔚 牛二龍 王慧娣

（解放軍第305醫院骨科，北京 100017）

沖擊波聯合扶他林膏劑治療Ⅰ期脛后肌腱功能不全的臨床研究

高 巍 劉 明 青祖宏 何 蔚 牛二龍 王慧娣

（解放軍第305醫院骨科，北京 100017）

目的探討應用沖擊波聯合扶他林膏治療戰士Ⅰ期PTTD的臨床療效。方法對48例戰士Ⅰ期PTTD患者應用沖擊波聯合扶他林膏劑治療。治療結束后根據AOFAS踝與后足評分和VAS評分對療效進行評估。結果治療后全部病例隨訪1年。療效評價：治療后效果優為36例（75%），良為8例（16.7%），可為2例（4.1%），差為2例（4.1%）。結論沖擊波聯合扶他林膏劑治療PTTD 具有療效可靠、康復快并且非創傷的優點。

脛后肌腱；沖擊波；療效

脛后肌功能不全（posterior tibial tendon dysfunction，PTTD）會造成傷病員小腿疼痛、行走受限等不適，甚至在遠期會造成傷者平足等一系列[1]并發癥。如果早期明確診斷、正確治療，會減少后期傷殘的發生。解放軍305醫院骨科采用沖擊波聯合扶他林（雙氯酚酸二乙胺）乳膠劑治療48例軍人Ⅰ期脛后肌腱功能不全，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組全部男性戰士48例，年齡18～26歲，平均（22.2± 5.4）歲。病史1～3年，平均（1.8±0.8）年。左踝30例，右踝18例。

1.2 臨床表現：全部患者均為長距離行走后內踝后側疼痛，不能進行變向跑活動。踝關節無力16例，患者均有后踝關節反復腫脹病史，其中明確踝關節扭傷史者22例。本組病例均經門診理療、熱敷或局部封閉治療無效。

1.3 臨床查體及影像學所見：本組病例均有內踝腫脹、患踝后內側壓痛，明顯痛點位于脛后肌肌腱走行區，踝關節伸屈活動輕度受限。48例患者全部單側足跟抬起試驗陽性。

患者均行踝關節X線及MRI檢查。正位X線檢查無特殊異常。所有例患者MRI顯示脛后肌腱水腫、部分撕裂。

1.4 方法：我院采用STORZ彈道式沖擊波，頻率強度1.6～2.2 BAR，沖擊次數2000次/次，頻率12～1.8 Hz，選取壓痛明顯處，以扶他林（雙氯酚酸二乙胺）乳膠劑替代常規耦合劑進行沖擊治療，本組病例均由同一名醫師進行治療。患者經治療后踝關節部分制動。沖擊治療1周1次，5次為1個療程，治療后統計療效，進行分析。

2 結 果

本組病例均隨訪1年。治療結束后按美國足踝外科協會AOFAS踝與后足及VAS評分表評定療效：①優：臨床癥狀、體征全部消失，踝關節功能恢復，勝任正常工作；②良：臨床癥狀、體征大部消失，踝關節功能基本恢復，能參加正常工作；③可：臨床癥狀、體征部分消失，踝關節功能部分恢復，能參加一般工作；④差：癥狀、體征治療前后無變化或加重，功能無改善，影響生活和工作。治療后效果優為36例（75%），良為8例（16.7%），可為2例（4.1%），差為2例（4.1%）。

3 討 論

軍人和運動員訓練時小腿及踝部受傷很常見。典型的臨床表現是受傷后局部腫脹、疼痛和活動受限，癥狀與踝部韌帶損傷非常相像。如果沒有骨骼損傷，常規制動、冷敷、理療即可減輕癥狀，或者殘留少部分癥狀。因此癥狀反復發作者很容易誤以為踝部韌帶損傷，漏診Ⅰ期PTTD的存在，為以后傷者留下很大的隱患。

“脛后肌腱功能不全”是20世紀80年代提出的概念，是指各種原因的PTT及其附屬結構受損后，導致足部肌力失衡的臨床綜合征。1936年，Kulowsdi 對PTT腱鞘炎進行了描述，Key 于1953年首次報道了PTT破裂。隨后的研究證實脛后肌腱損傷后，正確診斷和治療的意義重大。

脛骨后肌起源于脛骨后外側骨面，在內踝后的溝內向前，在跟舟跖側韌帶下，其2/3纖維止于距骨，其余1/3纖維呈放射狀止于跗骨及中間三個跖骨基底，能扶托距骨頭，是維持足弓極重要的肌肉，并能維持踝關節平衡，是足內翻肌和足內收肌最強肌肉[2]。脛后肌收縮時抵抗腓骨肌，使踝關節跖屈、中足內翻、前足內收、后足內翻。同時脛后肌還可使舟骨緊緊包住距骨頭，防止下陷及內傾，起到加固彈簧韌帶功能，協助維持內側縱弓的作用。因此，脛后肌腱是也構成足弓的重要動力穩定裝置[3]。

脛后肌腱在踝部運動時容易損傷和與周圍組織特殊的解剖關系密切相關。脛后肌在踝管內與內踝直接毗鄰，與內踝發生碰撞的概率高。脛后肌腱經過內踝后以較小的轉角轉向前方，而踝管內的其他組織的轉向角度均較小。解剖學特點決定了脛后肌容易受傷的可能性較高。步態分析發現脛后肌主要在足負重相發揮作用，而他的拮抗肌腓骨短肌只是在非負重的起步相起作用，PTT承受的應力比腓骨短肌腱多一倍以上。因此，PTT在運動中容易受傷，在運動中需要快速變向時PTT經常承受較大的應力，極易損傷。

脛后肌受損后，脛后肌腱對足內側縱弓的維持作用減弱甚至消失，足弓開始降低。腓骨短肌失去對抗而出現過度牽拉，引起前足外展和后足外翻，跟腱的附著點落在踝關節縱軸的外方，為跟骨外翻提供了畸形力矩[4]。這樣，PTTD使活動中的脛后肌協調作用喪失，導致步態異常，后足外翻畸形使內翻作用消失。跗橫關節處于活動狀態而不能鎖定，足弓在步態推進活動中不能發揮杠桿作用。距跟舟關節復合體對線出現異常，距骨頭往前下移位，造成中足的韌帶和關節囊等組織損傷。跟骨因距骨位置變化而代償性外翻，跟腱止點外移，導致平足畸形。

PTT損傷在常人平時行走時發病較少，多為訓練中的運動員和軍人。常規檢查容易漏診，儀器檢查依靠明確診斷需依靠MRI。MRI診斷多采用Miller等標準，將脛后肌腱的損傷分成3型：Ⅰ型為肌腱腫大、部分撕裂。Ⅱ型為肌腱變細。Ⅲ型為肌腱不連續完全撕裂[5]。

大多數的PTTD多起始于各種原因引起的急性腱鞘炎，如突然增加運動強度、不恰當的訓練方式和直接受傷。有研究發現PTT急性腱鞘炎的發生率為6%。癥狀主要是沿肌腱走向的疼痛。查體發現，肌腱走行區腫脹、壓痛，偶有捻發音。足內翻應力試驗陽性。脛后肌肌力正常。對診斷PTT損傷，單側足跟抬高試驗的敏感性和特異性都較高。方法是：單足站立，在無外力的輔助下，盡量抬高足跟，這一動作依賴脛后肌內翻并固定后足、小腿三頭肌抬高跟骨而完成，正常情況下足跟抬高的同時伴有內翻，而且能夠很容易地連續動作十幾次。而PTT損傷時，此試驗會誘發內踝后側的疼痛，足跟抬高困難。X線檢查無陽性發現。B超對明確診斷有價值，急性PTT損傷時腱周組織水腫，肌腱沒有明顯的形態改變。MRI對明確診斷有意義。

也有國外學者研究后提出PTTD 可分為四期[6]：Ⅰ期）脛后肌腱炎癥，肌腱長度正常、癥狀輕微；Ⅱ期）肌腱松弛，脛后肌腱徑路壓痛，常可觸及肌腱變粗或缺失，單足抬跟試驗異常，多趾癥陽性，出現平足畸形；Ⅲ期），出現明顯的平足畸形，即后足外翻及前足外展，多趾癥明顯，跟骨和外踝常出現撞擊。Ⅳ期），僵硬性平足畸形，可伴距骨外翻，三角韌帶損傷，脛距關節退變性關節炎等。Johnson描述了3期臨床分期，Myerson補充了4期，第一期：腱鞘炎，第二期，肌腱增長或撕裂。第三期：更嚴重的畸形和強直的畸形。第四期：距骨外翻畸形伴踝關節早期退變。

PTTD根據不同的臨床分期可采用不同的治療方案，其中除PTTDⅠ期外均需要手術治療。Ⅰ期PTTD也可手術或非手術治療。非手術治療的適應證為有癥狀但無明顯畸形，包括：①休息、制動、不主張局部應用激素。②非甾體抗炎藥應用。③物理治療如冷敷等。④支具治療。我院開展應用沖擊波治療Ⅰ期PTTD取得滿意療效，能夠在傷病員在早期到救治，避免手術治療及后期并發癥發生取得良好效果。

沖擊波治療具有非切開，創傷小的優點[6]。其通過物理學介質傳導機械性脈沖壓強波。其可使受沖擊部位組織產生并釋放出抑制疼痛的化學物質，破壞疼痛受體，產生內啡肽，使疼痛部位對疼痛敏感度降低。另外還可改善局部的新陳代謝，減輕沖擊部位的炎性反應，促進組織修復等功能。沖擊波對其他部位的軟組織慢性損傷如跟腱炎、肱骨外上髁炎、橈骨腱鞘炎都有明顯療效[7-8]。此外，扶他林[9]即雙氯酚酸二乙胺乳膠劑為前列腺素合成抑制劑，有與阿司匹林類似的藥理作用，對急慢性軟組織損傷和骨關節炎有消炎鎮痛作用。其質地細膩、良好的涂展性適合沖擊波治療中替代耦合劑的作用。并且，其含有透皮吸收劑，外用可透皮吸收。在與沖擊波聯合應用下可促進吸收，治療Ⅰ期PTTD 病有雙重作用[10]。

總之，對大運動量踝部損傷的傷者，任何有內踝疼痛者都要懷疑PTT的損傷可能，沖擊波應用對診斷和治療都有臨床意義。作者檢索文獻，未見報道，建議推廣應用。

[1] Mendicino SS.Posterior tibial tendon dysfunction.Diagnosis,evaluation,and treatment[J].Clin Podiatr Med Surg,2000,17(1):33-54.

[2] 郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津:天津科學技術出版社,1988: 884-900.

[3] Coetzee JC,Hansen ST.Surgical management of severe deformity resulting from posterior tibial tendon dysfunction[J].Foot Ankle Int,2001,22(12):944- 949.

[4] Moseir La Clair S,Pomeroy G,Manoli A.Intermediate follow-up on the doule osteotomy transfer procedure for stage Ⅱposterior tibial tendon insufficiency[J].Foot Ankle Int,2001,22(4):283-291.

[5] 倪磊.磁共振成像-關節鏡對照圖譜[M].北京:科學出版社,2002: 109-127.

[6] Pomeroy GC,Pike RH,Beals TC.Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon[J]J Bone Joint Surg Am, 1999,81(8):1173-1182.

[7] 黃合琴,楊柳,段小軍,等.體外沖擊波治療跟腱腱病的臨床療效觀察[J].重慶醫學,2015,44(5):676-677.

[8] 劉麗明,尚鴻生,鄭燕宇.放射式沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的療效觀察[J].中國康復,2014,29(6):439-441.

[9] 馮常智,青祖宏,高巍,等.扶他林乳膠劑與代溫灸膏治療部隊士兵膝關節疼痛的療效比較[J].醫學信息,2011,24(24):1510.

[10] 高巍,劉明,青祖宏,等.沖擊波聯合雙氯酚酸二乙胺乳膠劑治療Hoffa病的療效觀察[J].中國醫藥指南,2016,14(14):24-25.

Curative Effectiveness of Shock Wave Associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel for PTTD

GAO Wei, LIU Ming, QING Zu-hong, HE Wei, NIU Er-long, WANG Hui-di
(The 305 Hospital of PLA, Beijing 100017, China)

ObjectiveTo explore the clinical results of shock wave associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel for soldiers with PTTD.Methods50 soldiers, with PTTD were treated by shock wave associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel. Their outcomes were eraluated by AOFAS and VAS score system.ResultsAll the patients were followed up 1year. The outcome were excellent in 36 patiens (75%), good in 8 (16.7%), fair in 2 (4.1%) and poor in 2 (4.1%).ConclusionShock wave associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel is an effective and minimally invasive management for PTTD.

PTT; Shock wave; Effectiveness

R687.2

：B

：1671-8194（2017）21-0012-02