小青龍湯加味治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎18例

昝常敏(西山煤電集團古交礦區總醫院屯蘭分院，山西 古交 030200)

小青龍湯加味治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎18例

昝常敏
(西山煤電集團古交礦區總醫院屯蘭分院，山西 古交 030200)

肺炎支原體(MP)是社區獲得性肺炎發病的主要原因之一，主要侵犯下呼吸道及肺間質，常發于冬春及秋季。由于長期藥物濫用，肺炎支原體對大環內酯類抗菌藥物產生耐藥，使支原體肺炎遷延難愈，給臨床治療帶來很大困難。筆者從2010年7月—2015年7月應用小青龍湯加味治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎18例，取得滿意療效。現報道如下。

一般資料

選擇古交礦區總醫院屯蘭分院內科近5年來確診為遷延性肺炎支原體肺炎患者18例，臨床表現、支原體檢測及影像學檢查均符合肺炎支原體肺炎的診斷標準[1]。其中男性10例，女性8例；年齡63～85歲，平均年齡(72.3±3.6)歲；病程最短15 d，最長3個月。均規范應用大環內酯類抗生素治療2個療程以上，藥敏試驗只對紅霉素敏感，但因胃腸反應重拒絕應用，要求服中藥治療。

治療方法

麻黃9 g，桂枝6 g，芍藥15 g，細辛3 g，半夏10 g，干姜6 g，五味子9 g，甘草6 g，杏仁15 g，澤蘭15 g，桃仁15 g。體虛自汗者，加黃芪15 g，防風10 g，白術10 g；咳喘痰盛不能平臥者，加葶藶子10 g，大棗5枚，桑白皮15 g；胸悶氣逆者，加白芥子15 g，萊菔子15 g；咳嗽痰少而稠厚，口干咽痛者，加麥冬15 g，北沙參15 g；咳嗽痰少，咽癢者，加前胡10 g，桔梗10 g；咳嗽痰多黃稠，心煩口渴者，加黃芩10 g，生石膏30 g；咳痰清稀量大，肢冷者，加肉桂3 g，附子5 g。每日1劑，水煎，分兩次早晚溫服，10 d為1個療程。一般服用1～3個療程。

治療結果

1.療效標準。治愈：咳嗽癥狀消失，血清中支原體IgM抗體陰性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復查X線正常；好轉：咳嗽癥狀基本消失，受刺激偶有干咳，血清中支原體IgM抗體陰性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復查X線顯示吸收，可見肺紋理增粗；有效：咳嗽癥狀明顯減輕，咳痰減少，血清中支原體IgM抗體陽性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復查X線顯示吸收；無效：咳嗽癥狀不減輕或加重，血清中支原體IgM抗體陽性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陽性，復查X線顯示未吸收。

2.結果：本組18例老年性遷延性肺炎支原體肺炎中，治愈 6例，好轉7例，有效3例，無效2例，總有效率達88.9%。

典型病例

患者，男，76歲，確診為煤矽肺30余年，發熱、咳嗽、胸痛1周，于2014年11月10日入院。現病史：患者于1周前受涼感冒，出現發熱、咽痛、周身肌肉關節酸痛、咳嗽，口服消炎藥、感冒藥療效不佳，胸痛氣急喘息，不能平臥，查體：T 38.9℃，雙肺呼吸音增粗，雙下肺可聞及濕啰音，其余陰性。胸部X線示：肺部各處浸潤影，階段分布，以肺下野多見，由肺門附近向外伸展；血清支原體IgM抗體陰性。考慮煤矽肺合并肺炎支原體肺炎，入院后給予半臥位，吸氧、靜點，門冬氨酸阿奇霉素0.5 g，每日1次，痰熱清等治療10 d療效不佳。痰培養對阿奇霉素、羅紅霉素耐藥，對紅霉素敏感。改用紅霉素靜點1 d，因胃腸道反應劇烈，拒絕輸液，要求服中藥治療。刻下癥：發熱、惡寒、肢冷、痰多清稀、咳而不爽、氣短喘息，不能平臥、舌暗紫苔白滑、脈沉緊。

中醫辨證為寒邪上襲、痰飲壅肺、肺氣上逆，治宜以發表散寒、宣肺平喘、溫肺化飲。處方：麻黃9 g，桂枝6 g，芍藥15 g，細辛3 g，半夏10 g，干姜6 g，五味子9 g，甘草6 g，杏仁15 g，厚樸15 g，當歸15 g，丹參15 g，澤蘭15 g，紅花15 g，桃仁15 g，牛膝15 g，黃芪15 g，防風10 g，白術10 g，肉桂3 g，7劑，每日1劑，水煎，分兩次早晚溫服。

二診：咳嗽氣喘癥狀明顯減輕，痰量減少，可平臥，上方去澤蘭、牛膝，加人參10 g，7劑。

三診：可自行下床大小便，輕度咳嗽，肢冷，咳白痰，二診方加附子5 g，7劑。咳嗽癥狀基本消失，受刺激偶有干咳，血清中支原體IgM抗體陰性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復查X線顯示吸收，可見肺紋理增粗。好轉出院，出院后用金水寶調理。

討論

老年人免疫力下降，呼吸道組織發生退行性病變，使呼吸道的防御功能減弱，從而容易誘發病原體侵犯[2]，由于抗生素的大量濫用，使社區獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎占有較大比重。隨著對大環內酯抗生素的耐藥性增加，老年人患肺炎支原體肺炎疾病常遷延纏綿難愈，給治療造成很大困難。

社區獲得性肺炎屬于中醫“咳嗽”“痰飲”“發熱”等范疇，其中大多數老年性遷延性肺炎支原體肺炎患者都存在慢性支氣管炎等基礎疾病。中醫認為，患者素有飲邪伏肺的基礎，加之外感風寒觸發內飲。故老年性遷延性肺炎支原體肺炎患者屬于表寒里飲之證，符合張仲景《傷寒論》之小青龍湯證候。筆者近年來應用小青龍湯加味辨證治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎，取其發表散寒、溫肺化飲、宣肺平喘之意。方中麻黃、桂枝發表散寒，干姜、細辛、半夏、澤蘭溫肺散寒，化飲利氣，佐以五味子使散中有收，桃仁、杏仁助麻黃宣肺止咳、化痰平喘，甘草調和諸藥為使，共奏祛外寒，化內飲，從而使肺氣得宣，喘息得降，咳得以止。外寒內飲同消，切中病機，做到藥到病除，故值得推廣。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核與呼吸雜志，2006，29(10)：651-654.

[2]王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005:73.

2016-01-15)