劉書(shū)珍運(yùn)用《溫病條辨》方治療風(fēng)濕免疫性疾病驗(yàn)案2則

項(xiàng)淑英 魏 艷 彭向紅(浙江省杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 310018)

劉書(shū)珍運(yùn)用《溫病條辨》方治療風(fēng)濕免疫性疾病驗(yàn)案2則

項(xiàng)淑英 魏 艷 彭向紅
(浙江省杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 310018)

劉書(shū)珍；《溫病條辨》；白塞氏病；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

劉書(shū)珍主任醫(yī)師行醫(yī)30余年，從事風(fēng)濕免疫性疾病的臨床研究20余年，繼承其導(dǎo)師全國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專(zhuān)家張鳴鶴教授應(yīng)用清熱解毒法治療風(fēng)濕免疫性疾病的學(xué)術(shù)思想，靈活運(yùn)用《溫病條辨》中具有清熱利濕解毒功效的方劑治療該類(lèi)疾病，多獲顯效。現(xiàn)將其治療驗(yàn)案2則介紹如下，以饗同道。

白塞氏病

患者，男，39歲。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔、會(huì)陰部潰瘍，逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈1年余。曾于某省醫(yī)院就醫(yī)，皮膚針刺試驗(yàn)(+),診為白塞氏病。予強(qiáng)的松、維生素B2、維生素C口服，經(jīng)治療未能有效控制。刻診：患者口腔潰瘍3個(gè)，米粒或黃豆大小，會(huì)陰部多處散在片狀潰瘍，伴有眼部澀痛，心煩易怒，口干口苦，食欲減退，關(guān)節(jié)酸楚疼痛。舌質(zhì)紅，苔厚黃膩，脈滑數(shù)。來(lái)診時(shí)口服強(qiáng)的松維持治療，查血沉65 mm/h。西醫(yī)診斷：白塞氏病。中醫(yī)診斷：狐惑病。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，敗氣瘀結(jié)，成毒成蟲(chóng)，傷及肝脾。治法：清利濕熱，泄?jié)峄觯舛練⑾x(chóng)。方藥：斷下滲濕湯加味,組成：蒼術(shù)6 g，黃柏9 g，豬苓9 g，赤苓9 g，山楂肉9 g，金銀花15 g，椿根皮12 g，地榆9 g，苦參9 g，黃連9 g，白鮮皮12 g，龍膽草9 g，秦皮9 g，生甘草9 g。水煎服，每日1 劑。服上藥14劑后，口腔潰瘍消失，會(huì)陰部潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，偶有前陰燒灼感，口干、眼部澀痛減輕，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑。守原方再進(jìn)14劑，癥狀基本消失，舌質(zhì)略紅，苔薄黃，脈弦，血沉正常(15 mm/h)。再進(jìn)30劑(治療過(guò)程中將強(qiáng)的松逐漸減量至停用)，以鞏固療效，防止反彈。隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

按：白塞氏病又稱(chēng)“口眼生殖器三聯(lián)征”，類(lèi)似于中醫(yī)的“狐惑病”。如《金匱要略》記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭。”元代趙以德《金匱方論衍義》認(rèn)為：“狐惑病，謂蟲(chóng)蝕上下也……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風(fēng)化所腐為蟲(chóng)矣……蟲(chóng)生于濕熱、敗氣、瘀血之中，其來(lái)漸矣，遇極乃發(fā)……其蟲(chóng)者從濕熱之極所發(fā)之處而蝕之，蝕上部者，內(nèi)損心肺，外傷咽喉……故隨所食上下部而病，名狐惑也。”據(jù)此可知，本病病因是傷寒之后，余熱未盡，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，敗氣瘀結(jié)，成毒成蟲(chóng)，傷及肝脾等臟器。發(fā)病機(jī)制為濕熱毒蟲(chóng)循肝脾二經(jīng)上蒸，蝕于上竅則見(jiàn)口腔、咽部生瘡，潰爛不愈，或目赤如鳩眼；循肝經(jīng)下注，蝕于下竅則見(jiàn)生殖器、尿道口、肛周等處糜爛；或流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)腫痛；嚴(yán)重者累及全身各臟腑器官。治療應(yīng)當(dāng)清利濕熱，泄?jié)峄觯舛練⑾x(chóng)，清泄肝脾。劉書(shū)珍主任醫(yī)師認(rèn)為《溫病條辨》斷下滲濕湯適合本病，方中蒼術(shù)、黃柏清利濕熱；豬苓、赤苓、山楂肉清脾泄?jié)?活血化瘀；金銀花、椿根皮、地榆解毒殺蟲(chóng)。劉書(shū)珍主任醫(yī)師在上方基礎(chǔ)上加苦參、黃連、白鮮皮以增強(qiáng)清熱燥濕殺蟲(chóng)之作用；加龍膽草、秦皮以增加清熱解毒、清肝明目之功能；加生甘草既能清熱解毒，又能調(diào)和藥性，解百藥之毒，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，甘草有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，具有抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)的作用，并可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。諸藥合用，恰切病情，因而獲效。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者，女，30歲。四肢關(guān)節(jié)腫痛1年余，加重2個(gè)月來(lái)診。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手多個(gè)小關(guān)節(jié)腫痛，后逐漸發(fā)展至雙踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及肘腕關(guān)節(jié)亦腫痛。晨起關(guān)節(jié)僵硬，反復(fù)發(fā)作，曾在某省級(jí)醫(yī)院診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷服用美洛昔康等抗風(fēng)濕藥物，可暫時(shí)止痛，停藥后加重。近2個(gè)月四肢關(guān)節(jié)腫痛加重，局部有灼熱感，伴有口苦口干，心煩。檢查：四肢關(guān)節(jié)明顯腫大、畸形，觸之灼熱。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。化驗(yàn)血沉85 mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子(+)。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)。中醫(yī)診斷：痹證(濕熱痹)。辨證：濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，留注關(guān)節(jié)，絡(luò)道不通。治法：清利熱濕，涼血解毒，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：加減木防己湯加味，組方：防己9 g，桂枝9 g，石膏15 g，杏仁9 g，滑石15 g，白通草6 g，生薏苡仁30 g，金銀花15 g，忍冬藤20 g，土茯苓15 g，赤芍12 g，牡丹皮9 g，水煎服，每日1 劑。服上藥14劑后，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，復(fù)查血沉降至55 mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子弱陽(yáng)性。上方繼服30劑，關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛輕微。復(fù)查血沉降至20 mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子(-)。為鞏固療效，仍守原方加減治療3個(gè)月，患者諸癥消失，化驗(yàn)類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉均在正常范圍。隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，受《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”思想影響，中醫(yī)歷來(lái)重視寒濕痹治療，但隨著清代溫病學(xué)說(shuō)的興起，濕熱痹作為濕熱病的一類(lèi)病證受到重視，如吳鞠通《溫病條辨》云:“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”。汪訒庵在《溫病條辨》痹證節(jié)后評(píng)論，痹證“寒濕固有，熱濕尤多”。劉書(shū)珍主任醫(yī)師認(rèn)為，判別類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于寒濕痹或濕熱痹，首先要區(qū)分該病處于緩解期還是活動(dòng)期，緩解期既可屬于寒濕痹，也可屬于濕熱痹或寒熱錯(cuò)雜痹，臨證時(shí)需仔細(xì)鑒別；而活動(dòng)期則絕大多數(shù)屬于濕熱痹。活動(dòng)期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、灼熱、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、口渴、汗出、小便黃、大便干、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，病因病機(jī)為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)血脈，留注關(guān)節(jié)，絡(luò)道不通，不通則痛[1]。本例患者具備上述癥狀，故判斷為濕熱痹，治當(dāng)清利熱濕，涼血解毒，祛風(fēng)通絡(luò)。加減木防己湯為吳鞠通“治痹(濕熱痹)之祖方”，方中石膏、滑石、白通草、薏苡仁清利熱濕；防己、桂枝祛風(fēng)通絡(luò)；杏仁開(kāi)宣肺氣，通暢水道，導(dǎo)濕下行以為出路。劉書(shū)珍主任醫(yī)師在此方上加金銀花、忍冬藤以增加清熱解毒之功；加土茯苓以增強(qiáng)清熱利濕之效；加赤芍、牡丹皮以增加涼血活血之效，使該方功能更加完善，可謂師古而不泥古。

[1]劉書(shū)珍.中西醫(yī)結(jié)合治療活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2008，49(3)：228-230.

2016-06-07)