CANDIPOP ：用氟康唑對光滑念珠菌血癥患者進行初始治療是否有效

CANDIPOP ：用氟康唑對光滑念珠菌血癥患者進行初始治療是否有效

CANDIPOP: Is fluconazole effective as initial therapy in patients with candidemia due to Candida glabrata?

2016 版 IDSA 指導原則指出對非中性粒細胞減少 ICU 侵襲性念珠菌感染者，經驗治療首選棘白菌素類；對近期沒有使用過唑類藥物的非耐唑類念珠菌感染的患者，可選用氟康唑，首日 800 mg（12 mg/kg），之后劑量減半的替代治療。這兩種推薦治療方案都有證據支持。經驗治療的選擇十分重要，最主要的原因為由于光滑念珠菌的單倍體傾向性以及DNA修復產生的突變體使其對棘白菌素的耐藥性逐漸增加。同時，氟康唑的費用遠小于任何一種棘白菌素類藥物。

Prospective Population Study on Candidemia in Spain 是 2010－2011 年在西班牙的 29 所醫院中開展的群體前瞻性念珠菌血流感染監測項目。對念珠菌屬感染群體的經驗治療進行傾向性分析發現，使用 氟 康 唑 30 d 的 病 死 率 明 顯 低 于 棘 白 菌 素 類（ 校正 后 危 害 比 為 0.38， 95% 置 信 區 間 為 0.71～0.81，P=0.01），而采用目標治療的療效與之相似且不受嚴重膿毒癥或膿毒性休克的影響。Puig-Asensio 等對 CANDIPOP 研究中 69 例光滑念珠菌血癥成人患者的經驗抗真菌治療結果進行統計分析，其中34例患者接受氟康唑治療，35例患者接受棘白菌素或兩性霉素 B 脂質體治療，兩組中均有 59% 患者在 48 h內移除了中心靜脈導管。在氟康唑治療組中，28例（82.4%）患 者 的 劑 量 為 每 天 400 mg，5 例（14.7%）為 每 天 800 mg，1 例 為 每 天 200 mg ；在 另 一 組 中，30 例（85.7%）患者接受棘白菌素類治療，4 例（11.4%）接受兩性霉素 B 脂質體治療，1 例（2.9%）為同時使用棘白菌素類和兩性霉素B脂質體治療。

患者的基礎疾病顯示，接受免疫抑制治療的患者、ICU 患者或插有中心靜脈導管的患者多使用棘白菌素或兩性霉素B脂質體進行初始治療。 氟 康 唑 的 療 程 中 位 數 為 5 d（ 四 分 位 間 范 圍為 3～14 d），而棘白菌素或兩性霉素 B 脂質體的療 程 中 位 數 為 13 d（ 四 分 位 間 范 圍 為 7 ～22 d）。氟康唑治療組中，19 例（55.9%）患者在平均用藥 3 d （2 ～20 d） 后 改 為 其 他 抗 真 菌 治 療，10 例（28.6%）棘白菌素初始治療患者用藥 7 d（3 ～39 d）后改為唑類抗真菌治療。文中并未對改變治療的原因進行分析，但并非因為不良事件的發生。

藥敏試驗結果顯示光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率為 11.6%，僅 1 株對棘白菌素耐藥，對兩性霉素 B 脂質體全部敏感。在 34 例氟康唑組中，29 例（85.3%）患者的日劑量 /MIC≥25，達到治療成功的靶值。

氟康唑治療組和棘白菌素/兩性霉素B脂質體治療組 14 d 的全因病死率分別為 11.8% 和 14.3%，治療失敗率（包括 14 d 死亡和持續感染）分別為32.4% 和 37.1%。傾向評分校正的多因素分析未顯示氟康唑治療療效低于棘白菌素治療組。兩組14 d 病死率和治療失敗率的校正優勢比分別為 1.16（95% 置信區間 ：0.22～6.17）和 0.83（95% 置信區間 ：0.27～2.61），無顯著性差異。

Rebol等報道，采用阿尼芬凈治療侵襲性念珠菌病療效明顯優于氟康唑（首日劑量 800 mg，隨后每天 400 mg），而對于光滑念珠菌感染無顯著差別（可能由于樣本量小）。阿尼芬凈和氟康唑治療組的抗微生物療效成功率分別為 75% 和 60% （P = 0.37），綜合療效的成功率分別為 56% 和 50% （P = 0.75）。

IDSA 指南推薦對光滑念珠菌感染的氟康唑劑量為首日 800 mg，之后劑量減半。該方案對于某些敏感的、劑量依賴的MIC值較高的光滑念珠菌感染療效欠佳。因此，該指南推薦對氟康唑敏感的光滑念珠菌感染患者治療方案應由棘白菌素調整為氟康唑每天 800 mg。對疑似侵襲性念珠菌感染，氟康唑每天 800 mg 的劑量也是安全有效的經驗治療方式。

In the literature. CANDIPOP: Is fluconazole effective as initial therapy in patients with candidemia due to Candida glabrata? Clin Infect Dis, 2016, 63(15 September):i.

李 鑫摘譯 劉笑芬審校

2016-11-07