頑固性高血壓病 35例病因分析及治療體會

湯偉

高血壓病是常見的心血管疾病, 是導致死亡的疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭的危險因素, 我國高血壓患者估測達 1 億多人, 且有上升趨勢, 國人高血壓的知曉率僅 20%, 藥物治療率 10%, 血壓控制率 3%, 因此造成了其患病率高、致殘率高及死亡率高的特點, 給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔［1,2］。故此需加強宣傳教育, 通過改變生活方式及藥物治療, 減少心腦血管疾病發生。其中約10%高血壓患者, 改變生活方式使用三種以上合理劑量降壓藥聯合治療, 血壓仍不能達到目標水平, 為頑固性高血壓［3,4］。2015年11月～2016年11月本院心血管內科收治頑固性高血壓病患者35例,分析原因后對癥診療, 大多數血壓得到控制, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月～2016年11月本院心血管內科收治的35例頑固性高血壓病患者作為研究對象, 頑固性高血壓診斷參照1999年WHO/ISH診斷標準［5］。35例患者中男14例, 女21例；年齡45～85歲, 平均年齡67.4歲；高血壓2級12例, 高血壓3級23例；合并糖尿病23例, 陣發性睡眠呼吸暫停綜合征3例, 肥胖25例, 腎功能不全15例,骨質增生及關節炎長期服用非類固醇性抗炎藥及糖皮質激素者5例；30例經入院各項檢查排除繼發性高血壓病, 2例嗜鉻細胞瘤, 2例腎動脈狹窄, 1例腎臟腫瘤；用藥不妥當：20例為降壓藥劑量不足, 13例為聯合用藥方案未包括利尿劑, 28例為患者依從性差, 自行減藥、停藥、減少聯合用藥處方；生活習慣：食用油膩、偏咸者 15 例, 長期飲酒者 6例,長期吸煙者12 例, 抑郁狀態6例。

1.2 治療方法

1.2.1 健康教育 患者均進行健康教育, 通過改變不良生活方式達到降壓的目的, 具體措施如下：減輕體重；限制飲酒量, 男性酒精量少于 20～30 g/d, 女性酒精量少于 10～15 g/d；限制鈉鹽攝入, 經表明, 鈉鹽是造成高血壓的機制, 可能與細胞外液擴張, 心排除量增大, 組織過分灌注, 造成周圍血管阻力增加和血壓增加, WHO 建議食鹽攝入量應< 6 g/d［6,7］。根據居民口味及健康, 建議鹽攝入量應在 <8 g /d；增加體育活動；戒煙；健康的飲食習慣(多食蔬菜、水果、魚類以及減少總脂肪和飽和脂肪攝入), 增加豆類、豆制品及雜糧的攝入量, 煎炸食品及甜點心不宜食用, 多吃青菜及水果［8,9］；保持心理平衡, 減輕精神壓力, 減少應激, 血壓升高與情緒障礙密切相關, 患者易產生焦慮、孤獨、猜忌等心理而影響情緒, 故需加強與患者交流, 解除障礙, 消除不良的心理因素,保持好的生活態度；堅持運動鍛煉, 如散步、太極拳等, 避免過勞運動。

1.2.2 選用合適降壓藥 在藥物作用持續時間上, 目前推薦應用長效制劑, 以提高患者的依從性, 減少血壓的波動。聯合用藥方面, 目前認為下列組合是有效的, 并具有良好的耐受性：①利尿劑和β受體阻滯劑；②利尿劑和血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)；③鈣拮抗劑和β受體阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACEI或ARB；⑤鈣拮抗劑和利尿劑；⑥α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。3種或3種以上降壓藥聯合, 無禁忌證必須含有利尿劑。本組35例患者中28例采用三聯治療：利尿劑+鈣離子通道阻滯劑(CCB)+β受體阻滯劑14例, 利尿劑+CCB+ACEI 10例, CCB+ARB+β受體阻滯劑4例。四聯治療7例：利尿劑+CCB+ACEI+β受體阻滯劑7例。

2 結果

35例頑固性高血壓患者中, 5例繼發性高血壓病患者轉外科及上級醫院手術治療后, 隨訪血壓控制至理想狀態,25例通過調整抗高血壓方案治療及改變生活方式等, 血壓均降至正常, 3例陣發性睡眠呼吸暫停綜合征患者經相關科室會診給予無創呼吸機治療后, 血壓降至理想狀態。2例患者(依從性差及嗜酒)血壓控制不理想。

3 討論

對頑固性高血壓病的處置, 先要尋找病因, 針對病因進行診療, 常見有以下原因：①降壓治療方案不合理：這種情況多見, 患者對高血壓病相關知識缺乏, 認為口服降壓藥血壓恢復正常, 可停用或減量降壓藥, 導致血壓升高;再者聽從別人意見, 隨意改變降壓藥物種類, 導致血壓升高;常因降壓藥物費用高, 隨意減量或停用;三種降壓藥聯合治療方案中無利尿劑, 故此需加強這方面教育, 只有長期合理用藥, 才能減少心腦血管疾病發生, 減少對靶器官損害［10-13］。②藥物干預降壓效果：非類固醇性抗炎藥及糖皮質激素, 引起水鈉潴留, 影響降壓作用, 此情況在本組研究病例中有5例, 停用后降壓效果顯著。三環類抗抑郁制劑和避孕藥物也可拮抗降壓藥的作用, 臨床當中應加以注意。③容量超負荷：鈉鹽攝入過多、肥胖、糖尿病、腎臟損害及慢性腎功能不全時通常存在容量超負荷, 噻嗪類或袢類利尿劑, 可取得一定效果。④繼發性高血壓：如嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、多囊腎、庫欣綜合征等引起, 凡遇到以下情況, 需進行全面詳盡篩選檢查：中重度血壓升高的年輕患者;癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索, 如近期明顯消瘦、多汗、怕熱、血尿及蛋白尿等;急進性和惡性高血壓患者［14,15］。⑤其他情況：陣發性睡眠呼吸暫停綜合征、過度飲酒和嚴重吸煙, 以及精神疾病等, 只有針對病因治療, 才能改善血壓。

綜上所述, 頑固性高血壓的處理建立在病因評估的基礎上, 可找到病因加以糾正, 達到血壓控制的滿意效果, 嚴重時可靜脈給藥如硝普鈉及酚妥拉明等, 待血壓平穩后改為口服降壓藥。所有方法均不能奏效, 可在短時間停用降壓藥,嚴密監測血壓, 行動態血壓監測, 掌握動態變化, 重新制定方案, 可能取得一定療效。

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