單純肺動脈瓣狹窄的二維及多普勒超聲心動圖分析

何云霞

肺動脈瓣狹窄是指室間隔完整的單純狹窄。而單純肺動脈瓣狹窄更是臨床上比較常見的先天性心臟畸形, 其發生率約占先天性心血管病的10%～15%［1］。該病超聲表現極具特征性。本研究回顧性分析15例單純肺動脈瓣狹窄患者的超聲表現, 旨在為臨床提供選擇性治療的依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2017年6月本院收治的15例單純肺動脈瓣狹窄患者為研究對象, 患者均經心臟超聲發現, 不合并其他心內畸形, 后經球囊擴張術證實為單純肺動脈瓣狹窄。其中男9例, 女6例, 年齡11～16歲, 平均年齡(13.5±1.1)歲。

1.2 儀器與方法 15例患者均采用西門子X-300超聲診斷儀, 相控陣探頭頻率成人2～4 MHz, 兒童3.5～5.0 MHz。患者取左側臥位, 必要時采取平臥位［2］。右手放于頭上, 常規探頭置于胸骨旁3～5肋間及心尖部, 取左室長軸、大動脈短軸及心尖四腔、五腔心切面, 常規測量各腔室大小, 觀察房室間隔, 除外合并其他心內畸形。發現肺動脈瓣異常, 重點觀察大動脈短軸、肺動脈長軸切面, 觀察肺動脈瓣形態、活動度、瓣葉數目、厚度, 分別測量肺動脈主干及其左右分支內徑；測量右室壁、室間隔有無增厚；經彩色多普勒超聲觀察肺動脈內血流情況, 測量瓣口血流束的寬度；連續多普勒測定三尖瓣返流束, 估測瓣膜狹窄程度。

1.3 分型、分類及狹窄程度 ①單純肺動脈瓣狹窄根據瓣葉數目, 在解剖上分幾種類型：a.穹窿狀肺動脈狹窄或單葉肺動脈瓣狹窄, 瓣膜類似漏斗狀或隔膜狀, 瓣葉不能被區分,僅中部留一小孔；b.二瓣化肺動脈瓣狹窄, 有兩個瓣葉兩個交界, 兩個交界相互粘連、融合；c.三葉肺動脈瓣狹窄, 可以看到三個完整的瓣葉和三個交界。三個交界可互相融合、粘連；d.肺動脈瓣環發育不良［3］。②根據瓣葉形態分為兩類：瓣葉柔軟型和瓣葉僵硬型。瓣葉柔軟型(Ⅰ型)瓣體較光滑柔軟, 瓣尖增厚, 回聲增強, 活動幅度大, 開放時瓣體靠近肺動脈管壁, 瓣尖粘連開放受限, 呈穹窿狀。此類型多見于輕、中度肺動脈瓣狹窄, 瓣葉數目多正常。瓣葉僵硬型(Ⅱ型)瓣尖瓣體均增厚, 回聲增強；收縮期瓣體僵硬, 活動幅度較Ⅰ型小, 不能貼近肺動脈管壁, 瓣尖粘連, 開放完全受限, 此型多見于中、重度肺動脈瓣狹窄, 二葉瓣較多。③超聲上常根據肺動脈瓣口的血流動力學原理, 采取右室收縮壓力高低來估計肺動脈瓣狹窄的程度, 右室收縮壓<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為輕度；>50 mm Hg但未超過左室收縮壓為中度；超過左室收縮壓為重度。右室壓力越高, 表明肺動脈瓣狹窄越重［4］。

2 結果

15例患者中, 根據右室收縮壓將肺動脈瓣狹窄分為3度,其中輕度狹窄5例, 中度狹窄8例, 重度狹窄2例。Ⅰ型約占73%(11/15), Ⅱ型約占 27%(4/15)。

彩色多普勒及頻譜多普勒：取樣容積置于肺動脈瓣下、瓣口、瓣上, 分別觀察其血流信號變化。可見肺動脈根部血流信號純凈, 以藍色為主, 肺動脈瓣口為以藍色為主的五彩鑲嵌花色血流信號, 血流信號明亮, 起源于狹窄瓣的血流束窄細, 至遠端擴散, 一般沿肺動脈主干外側分布。重度狹窄患者射流束直達左肺動脈分支前, 甚至向內側旋轉形成紅色朝向瓣口的渦流, 極具特征性。脈沖多普勒超聲取樣容積置于右室流出道, 向肺動脈瓣方向移動, 可記錄到血流狀態在狹窄前后的變化。連續多普勒超聲測得過瓣后的血流速度及壓差, 與術中測得的肺動脈壓力呈正相關。

3 討論

單純肺動脈瓣狹窄通常是由于肺動脈3個瓣葉發育異常所致, 瓣葉增厚, 三個瓣葉融合成圓頂狀的纖維隔膜, 瓣葉不能充分開放, 瓣口直徑大小不一, 嚴重者瓣只在中心處留一小孔, 也可表現為二瓣化, 兩個瓣葉交界相互融合, 造成瓣口狹窄, 或單瓣化, 無瓣膜交界融合, 肺動脈瓣中心有一小孔橫膈膜。肺動脈瓣環多數發育正常。右室漏斗部繼發性肌性肥厚狹窄, 狹窄遠端主肺動脈擴張, 多延及左肺動脈。右室壁代償性肥厚, 右室腔相對縮小［5］。

超聲判斷肺動脈狹窄程度分型通常以測量肺動脈瓣口面積為依據, 但由于肺動脈瓣在解剖上不同于主動脈瓣及二尖瓣, 超聲無法顯示其全貌, 故難以準確測量其解剖面積。肺動脈瓣狹窄的直接征象是肺動脈瓣的增厚, 瓣尖粘連, 開放受限, 開放間距縮小, 收縮期呈穹窿樣突向肺動脈。彩色多普勒血流顯像可觀察到經過狹窄瓣口后于主肺動脈內外壁走行甚至延長至左肺動脈折返形成的渦流［6］。超聲可作為單純肺動脈狹窄患者球囊擴張術后效果評價的首選依據。可根據患者術前、術后肺動脈瓣開放內徑的大小對比、測量肺動脈瓣跨瓣壓差變化等評估患者的療效指標, 在臨床上具有重要的指導意義。

超聲可較準確的評價各心腔的大小、功能、肺動脈狹窄的類型, 對肺動脈狹窄的診斷確定及確定手術方案均有重要價值, 但超聲診斷需與肺動脈瓣下狹窄、肺動脈瓣上狹窄相鑒別：①肺動脈瓣下狹窄, 右室流出道呈肌性管狀狹窄或膜性狹窄, 血流在右室流出道加速, 彩色多普勒顯示變細的五彩鑲嵌血流信號。②肺動脈瓣上狹窄, 從主肺動脈至左右肺動脈分叉處或左、右肺動脈內可見管腔狹窄, 血流在上述部位加速, 彩色多普勒顯示細窄的五彩鑲嵌血流束。而肺動脈瓣狹窄是瓣膜增厚、粘連, 瓣口處細窄, 可見細窄的五彩鑲嵌血流束［7］。

綜上所述, 肺動脈瓣狹窄在二維及多普勒超聲心動圖中有其特征性的表現, 可為臨床進一步選擇治療方法提供準確依據。

［1］ 李云娟.超聲在肺動脈瓣狹窄診斷中的使用方法.中國繼續醫學教育, 2016, 8(16):41-42.

［2］ 梁均強.彩色多普勒診斷單純肺動脈瓣狹窄的臨床意義.醫學理論與實踐雜志, 2012, 25(4):448-449.

［3］ 閻德民, 李德強.單純肺動脈瓣狹窄的外科治療.中華胸心血管外科雜志, 2000, 16(3):180.

［4］ 劉曉芳.主動脈瓣狹窄超聲心動圖診斷分析.中國衛生標準管理, 2015, 6(33):143-144.

［5］ 潘文志, 李明飛, 周達新, 等.重度主動脈瓣狹窄患者二葉式主動脈瓣的超聲心動圖分析.中華心血管病雜志, 2015, 43(3):244-247.

［6］ 肖麗敏, 祝中榮, 劉立江, 等.超聲心動圖診斷小兒先天性主動脈瓣及瓣下狹窄的臨床體會.當代醫學, 2015, 21(18):69-70.

［7］ 衛云峰, 張海峰, 丁倩.超聲心動圖對胎兒單純肺動脈狹窄的診斷價值.臨床超聲醫學雜志, 2015, 17(8):571-572.