腹膜外剖宮產術2例臨床分析

王靜 馮淑霞

·臨床案例·

腹膜外剖宮產術2例臨床分析

王靜 馮淑霞

目的 探討腹膜外剖宮產術的臨床應用效果。方法 回顧性分析2例行腹膜外剖宮產術產婦的臨床資料, 第1例產婦采用側入式腹膜外剖宮產術, 第2例產婦采用Waters頂入式腹膜外剖宮產術,觀察治療效果。結果 2例產婦均無血管、膀胱、輸尿管等損傷, 無術后并發癥, 術后胃腸功能幾乎不受影響。2例產婦切口均Ⅰ級/級甲愈合, 均無切口感染的發生, 第1例產婦住院8 d、第2例產婦住院10 d。結論 腹膜外手術不干擾腹腔臟器, 術后恢復快, 并發癥少, 但要合理應用, 鑒于膀胱分離有一定難度, 有損傷血管、膀胱或輸尿管的可能, 在緊急情況下不宜采用, 在盆腔探查術或附加手術時不宜采用。

剖宮產術；腹膜外；二次；胎膜早破

腹膜外剖宮產術是將圍繞膀胱的腹膜與膀胱分離, 不進入腹腔, 剪開宮頸前筋膜, 游離膀胱后壁, 直接暴露子宮下段, 切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術；操作比較復雜,容易損傷血管膀胱、輸尿管及形成血腫, 但因優點多, 現已廣泛應用［1-4］。本次選取本院2008～2014年收治的產婦, 對其中2例行腹膜外剖宮產術的產婦臨床資料進行回顧性分析,探討腹膜外剖宮產術的臨床應用效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008～2014年間2例行腹膜外剖宮產術產婦的臨床資料, 第1例, 28歲, 孕1產0, 妊娠37周, 頭位, 胎膜早破；第2例, 35歲, 孕2產1, 妊娠40周,前次子宮下段剖宮產史6年, 頭位, 分娩先兆收住院。第1例采用側入式手術前, 試產10 h, 宮頸口開大4 cm, 不進展,呈持續性枕后位, 活躍期停滯。

1.2 治療方法 2例產婦均施行腹膜外剖宮產術終止妊娠。手術指征：第1例產婦為持續性枕后位、胎膜早破；第2例產婦為前次腹膜內剖宮產。

1.2.1 術時情況

1.2.1.1 第1例 采用側入式腹膜外剖宮產術, 步驟如下：①切開腹壁, 取恥骨上縱切口, 游離腹直肌及錐狀肌, 暴露腹模筋膜, 顯露膀胱左側窩, 手術取左側入。②暴露三角區,腹橫筋膜連同其下脂肪組織推開, 顯露膀胱左側緣及其外側的脂肪堆, 術者側入兩指快速分離, 腹膜反折于膀胱, 使腹膜反折顯露出來, 至此, 三角區已顯露, 上界為腹膜反折, 內側是膀胱邊緣, 外側為腹壁下動脈［5］。③暴露子宮下段, 將腹膜反折緣以下1 cm處的宮頸前筋膜鉗起, 橫行剪開達子宮右側緣, 然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后壁, 再從宮頸前筋膜外游離子宮頸前筋膜以上的膀胱后壁；術者左手捏起腹膜反折, 右手提起膀胱, 雙手拉緊膀胱與腹膜反折間的筋膜, 剪開筋膜, 暴露子宮下段［6］。④剖宮取胎, 子宮下段橫切口, 娩出胎兒及附屬物, 新生兒體重2750 g, Apgar評分為10分。⑤縫合子宮, 確保切口完全封閉, 使膀胱復位,筋膜不需縫合。⑥縫合腹壁, 術中出血約200 ml。

1.2.1.2 第2例 采用Waters頂入式腹膜外剖宮產術。系由膀胱前面及頂部游離, 并下推膀胱, 暴露子宮下段, 剖宮取胎。術者于膀胱頂緣下2 cm處切開膀胱筋膜, 游離膀胱；先游離膀胱頂部達膀胱前腹膜反折, 再游離至膀胱后腹膜反折完全顯露, 向下牽拉膀胱, 切開宮頸前筋膜約10 cm左右,暴露子宮下段, 切開子宮取出胎兒及胎盤臍帶, 新生兒體重3100 g, Apgar評分為10分, 子宮切口從原子宮切口瘢痕處再次切入, 縫合子宮壁時進行瘢痕修剪, 利于子宮切口愈合；術中出血約320 ml。

1.2.2 術后處理 術后不需禁食, 觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓, 注意陰道流血及腹部傷口情況, 術后輸液時, 每日應用催產素10 U, 連續3 d促進子宮收縮, 減少出血；第1例術后8 h自然排尿, 術后靜脈滴注抗生素7 d；第2例留置尿管24 h, 無一過性血尿, 術后應用廣譜抗生素8 d。

2 結果

本組2例產婦均無血管、膀胱、輸尿管等損傷, 無術后并發癥, 術后胃腸功能幾乎不受影響。2例產婦切口均Ⅰ級/級甲愈合, 均無切口感染的發生, 第1例產婦住院8 d、第2例產婦住院10 d。

3 討論

腹膜外剖宮產術, 適用于有宮腔感染或有感染的可能性, 如胎膜早破, 產程已＞24 h, 陰道助產失敗者, 陰道檢查6次以上, 肛查10次以上, 對多種抗生素過敏并具有潛在感染者；足月妊娠, 前次剖宮產, 或近足月有妊娠合并癥者［7-10］。

腹膜外剖宮產術采用側入式手術前, 最好有一段試產時間, 待宮口開大到3～5 cm后再手術為好［11-13］。因子宮右旋,膀胱左側窩較易暴露, 手術取左側入, 側入法游離膀胱時,其后壁的下半部可在子宮頸前筋膜下游離, 而其后壁的上半部需在子宮頸前筋膜外游離, 否則, 游離膀胱頂部腹膜時將會遇到困難。分離膀胱筋膜時解剖層次必須分清, 應在近膀胱頂部較高位置開始, 逐步分清通向膀胱較低處的術野, 在取胎兒時特別注意操作要穩而準, 以免撕傷膀胱、輸尿管或腹膜, 縫合子宮時, 要認清輸尿管, 切勿將其誤縫入切口側角, 防止子宮切口裂傷出血時急于止血而誤傷輸尿管, 防止損傷髂內血管［14,15］。

佳木斯市中心醫院和佳木斯醫學院附屬第一醫院, 對腹膜外剖宮產術式進行了改進, 采用頂入式膀胱腹膜指壓分離法行腹膜外剖宮產術1698例, 手術操作要點：利用膀胱頂部正中部位, 通過隧道游離至膀胱腹膜反折下1.5 cm, 將膀胱翻轉指壓分離膀胱腹膜, 再利用宮頸前筋膜及膀胱腹膜橋間疏松組織間隙血管少的特點, 游離膀胱可縮短手術時間, 指壓法更適用于胎兒宮內窘迫的急診手術。減少了手術后并發癥, 宮腔的血液、羊水、胎糞等對腹腔內無污染, 極少發生腸脹氣, 減少了側窩出血與側窩炎的發生, 還可避免大面積游離膀胱導致的腹膜操作和膀胱挫傷等缺點, 可避免一過性血尿, 指壓法術后4 h可進食, 6 h開始哺乳, 12 h可下床活動,利于母乳喂養及身體恢復。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.23.085

117014 本鋼南芬職工醫院婦產科

試產過程中催產素的應用, Silver等［5］認為, 有剖宮產史的產婦再次妊娠, 使用催產素引產和催產是有效的, 且不增加孕婦和胎兒的危險, 溫州醫學院附屬一院婦產科, 對61例產婦剖宮產術后再次妊娠, 用催產素靜脈滴注(濃度為4～10 U/L), 結果陰道分娩率為76.5%, 再次剖宮產率為23.5%。

西安第四軍醫大學附屬二院婦產科亦有采用筋膜內游離膀胱法腹膜外剖宮產600例, 再次腹膜外剖宮產術兼輸卵管結扎術9例, 再次剖宮產術應用腹膜外術式36例臨床分析的報道。

總之, 腹膜外手術不干擾腹腔臟器, 術后恢復快, 并發癥少, 但要合理應用, 鑒于膀胱分離有一定難度, 有損傷血管、膀胱或輸尿管的可能, 在緊急情況下不宜采用, 在盆腔探查術或附加手術時不宜采用。而胎膜早破伴宮腔感染者需行腹膜外剖宮產術, 可防止感染向腹腔擴散；產前已有嚴重感染者宜行腹膜外剖宮產術或剖宮產子宮切除術。估計有嚴重腸粘連時可行腹膜外剖宮產術；再次剖宮產時腹膜外術式可避免前次手術粘連的干擾, 以避開了前次手術瘢痕粘連,完成順利, 可減少感染的發生。

2017-08-07］