關于心肌梗死并室性心律失常的臨床藥物治療進展

黃達軍

關于心肌梗死并室性心律失常的臨床藥物治療進展

黃達軍

心肌梗死并室性心律失常的類型通常可分為竇性心動過緩、竇性心動過速、房性早搏(房早)以及多形性房速等。心肌梗死極易合并室性心律失常, 急性期的室性心律失常一般為基礎病變的嚴重表現, 并且亦是急性心肌梗死引起死亡的最關鍵原因。通常急性心肌梗死后惡性室性心律失常的患病機制為：急性心肌梗死、缺血導致心肌代謝以及離子出現變化；心肌結構異常；交感神經激活過度, 降低了副交感神經的張力；電解質紊亂, 特別是低鎂血癥與低鉀血癥。

室性心律失常；藥物治療；心肌梗死

經研究相關資料得出, 在心臟性猝死患者中, 冠心病的患病率約為75%, 且多數患者存在三至四支冠狀動脈血管病變情況［1］。心臟性猝死主要在以下人群中發生的危險性較高：正常人群、高危亞組人群、存在冠狀動脈病史、心臟驟停復蘇者以及急性心肌梗死可快速室性心律失常。急性心肌梗死后誘發的惡性室性心律失常是發生心臟性猝死的高危因素, 對此, 提高對急性心肌梗死后發生室性心律失常管理的重視力度至關重要［2］。當下對于心肌梗死并室性心律失常的治療方式包括非藥物治療與藥物治療, 但治療的主要方式依舊為藥物治療。急性心肌梗死之后處理室性心律失常的緊急程度主要取決于患者血液動力學的情況, 通常在對原發病積極治療的同時重視誘發因素的解除, 特別是電解質出現紊亂。本次就心肌梗死并室性心律失常的臨床藥物治療的進展展開分析, 現綜述如下。

1 非持續性室性心動過速(NSVT)

心肌梗死并NSVT具有較高的猝死發生風險, 在給予藥物治療時首選β受體阻滯劑, 若患者左室射血分數降低顯著, 即＜0.35可考慮將埋藏式心律轉復除顫器植入；若NSVT速患者并中等心力衰竭(心衰)缺血性心臟病, 即左室射血分數＜0.4, 需明確程序刺激植入心律轉復除顫器能否發揮作用, 若程序刺激能夠引發持續性室性心動過速(VT)或者心室纖顫(VF)則可植入除顫器［3］；若合并暈厥史、心肌梗死且左室射血分數＞40%的患者存在非持續性室性心動過速, 一般可采取電生理檢查并對治療進行指導；若持續VT誘發出,則需將除顫器植入。左室射血分數＞40%但未表現出癥狀的NSVT患者一般無需采取特殊的抗心律失常治療, 而是對基礎心臟病實施最佳治療；若患者存在NSVT反復發作的情況,在采取內科最佳治療、血運重建或者可逆因素處理后效果依舊不明顯, 可考慮給予患者抗心律失常的藥物治療。

1.1 利多卡因 利多卡因是常規的抗心律失常藥物, 盡管近些年來, 利多卡因治療抗心律失常患者的效果不斷受到爭議, 但其依舊是臨床常用藥物中的一種。利多卡因具有效果可靠, 起效迅速的特點。

1.2 碘胺酮 碘胺酮具有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理特性, 不僅具有抗心肌缺血的效果, 還具有廣譜抗心律失常的功效, 心律失常作用低。若患者應用β受體阻滯劑或者利多卡因無效, 且頻發室性早搏時可給予碘胺酮靜脈治療。當下不推薦急性心肌梗死患者碘胺酮常規應用預防心律失常。

1.3 β受體阻滯劑 鄭時康等［4］研究指出, 同時采取碘胺酮與β受體阻滯劑治療的患者, 其心律失常與全因病死率與單純采取碘胺酮治療的患者對比要低, 只要無禁忌證, 則患者可盡早且長期應用β受體阻滯劑治療。李獻良等［5］指出, 急性心肌梗死并非持續性或者室性前期收縮心律失常患者, 若不存在禁忌證(包括重度左心衰竭、心動過緩、支氣管哮喘、低血壓等)均可應用β受體阻滯劑；同時也指出,心肌梗死后早期(1 d內)應用β受體阻滯劑能夠使患者房顫的發生率被降低。當下臨床β受體阻滯劑的類型有艾司洛爾、阿替洛爾以及美托洛爾等, 靜脈常應用艾司洛爾, 而口服則常應用美托洛爾。

2 持續性室性心動過速(SVT)

持續性室性心動過速即室速持續時間低于30 s, 且不穩定的血液動力學或者持續時間不少于30 s。通常持續性室速在伴左心衰竭與透壁性梗死患者中發生率較高, 能導致極為明顯的血流動力學損害, 并能夠惡化為室顫, 增高患者的遠期病死率。通常早期(1 d內)急性心機梗死使用β受體阻滯劑治療可使SVT患者住院期間的死亡率顯著降低。屈麗娜等［6］指出, 對于SVT的治療可應用碘胺酮, 通常首次使用的劑量為150～300 mg, 并確保在10 min內注入；若患者血液動力學不穩定或者室顫室速, 在給予連續三次電復律或者除顫未成功的情況下可給予300 mg的碘胺酮靜脈注射治療, 10 min靜脈滴注后再給予1 mg/min的碘胺酮靜脈滴注, 時間保持在6 h, 后期則可以給予0.5 mg/min的碘胺酮靜脈滴注18 h～3 d。需注意靜脈推注的速度不應過快, 特別是血壓偏低與高齡患者。若不適合應用碘胺酮, 可給予患者利多卡因靜脈推注, 可使患者復極的時間被減少, 同時還可使心室顫動的閾值得到提高, 不會對正常心肌動作電位產生較大影響。

3 加速性室性自主心律

高文軍［7］研究結果顯示, 在ST段抬高心肌梗死患者中,加速性室性自主心律的發生率約為20%, 主要在患病后的早期發生。大部分加速性室性自主心律屬于短暫發作, 主要發生在成功再灌注后不久, 因此被認為是成功冠脈再通的標志；在灌注未成功的患者中, 加速性室性自主心律通常常見, 其很少會導致明顯的血流動力學障礙以及室顫, 屬于良性心律失常, 一般無需采取措施處理, 但必要時可應用心房起搏或者阿托品對加速性室性自主心律進行抑制。

4 尖端扭轉性室性心動過速(TdP)

尖端扭轉性室性心動過速在急性心肌梗死中的發生率約為1.8%, 盡管發生率較低, 但其猝死率較高, 因此需給予積極的治療。一旦發生TdP則應當給予患者1～2 g的鎂劑靜脈推注, 持續時間超過5 min, 一般將10 ml硫酸鎂25%緩慢靜脈推注［8］, 其后將20 ml硫酸鎂25%加入到500 ml的葡萄糖注射液5%中靜脈滴注維持。應用任何QT期間延長的藥物不但不會起到效果, 并且還會誘發室顫, 由于利多卡因減少QT期間, 還可應用阿托品或者異丙腎上腺素。

5 小結

綜上所述, 盡管有新的抗心律失常藥物應用在室性心律失常領域中, 但依舊缺乏順從性佳、安全有效的抗心律藥物。當下治療室性心律失常的最理想藥物依舊為碘胺酮, 但其治療的弊端在于不良反應。期望隨著臨床研究的不斷深入, 將會有全新且高效的藥物應用在心肌梗死并發室性心律失常中。

［1］ 劉建飛.胺碘酮與利多卡因治療心肌梗死患者并發室性心律失常的臨床觀察研究.中國實用醫藥, 2015, 10(1):133-134.

［2］ 鐘聲宇.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常的效果評價.中國衛生標準管理, 2014, 21(19):131-132.

［3］ 王志慧, 王冬杰.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常臨床分析.飲食保健, 2016, 3(2):70-71.

［4］ 鄭時康, 任暉.替羅非班對急性心肌梗死的療效及對炎性因子和心功能的影響.醫學綜述, 2016, 22(10):2012-2015.

［5］ 李獻良, 姜先雁, 崔美平, 等.胺碘酮與利多卡因治療急性心肌梗死合并室性心律失常的效果比較.中國當代醫藥, 2016, 23(15):75-77.

［6］ 屈麗娜, 閆生玲.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常的臨床效果觀察.醫藥前沿, 2016, 6(19):131-132.

［7］ 高文軍.急性心肌梗死后室性心律失常通過胺碘酮治療的效果分析.中國醫藥指南, 2016, 14(22):64.

［8］ 鄧軒宇.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常臨床分析.大家健康:學術版, 2016, 10(7):108-109.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.113

2017-05-18］

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