升陽益胃湯在肺系病中的應(yīng)用

● 湯冬亮 孫 朋 王 維 朱 倩 薛漢榮▲

升陽益胃湯在肺系病中的應(yīng)用

● 湯冬亮1孫 朋2王 維2朱 倩2薛漢榮2▲

升陽益胃湯 升陽益衛(wèi) 肺系疾病

升陽益胃湯乃李東垣所創(chuàng)，為專治肺之脾胃虛方，所治病機為肺脾氣虛、內(nèi)生濕熱、外感風(fēng)寒濕邪。現(xiàn)代臨床醫(yī)生多取李東垣之長而將升陽益胃湯應(yīng)用于脾胃內(nèi)傷病癥的治療中，卻忽略了李東垣創(chuàng)制本方意為肺脾同治。導(dǎo)師薛漢榮教授臨證擅用升陽益胃湯治療肺脾氣虛、內(nèi)生濕熱、外感風(fēng)寒濕邪之肺系疾病。筆者隨師門診期間，每見其靈活運用本方且收效甚多。故將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 證治分析

升陽益胃湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，是李東垣一系列升陽方中非常具有代表性的一首。東垣非常重視脾胃的功能，其倡導(dǎo)脾胃為滋養(yǎng)元氣之本，脾胃為精氣升降運動的樞紐，內(nèi)傷脾胃，百病由生。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布五精并行。”如脾胃內(nèi)傷，中氣不足，脾陽不升，脾失健運，脾氣不能散精歸于肺，土不能生金，肺衛(wèi)氣亦虛，遂機體抗邪能力下降。人體的防御機能與氣陽直接相關(guān)，衛(wèi)氣是機體抵御外邪的第一道防線[1]。衛(wèi)氣“源于下焦腎，充于中焦脾胃，宣于上焦肺”，故脾胃氣虛，衛(wèi)氣失充，肺氣虛，衛(wèi)氣失宣，皆可導(dǎo)致邪氣更易侵犯肌體。正因于此，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中曰：“何故秋旺用人參、白術(shù)、芍藥之類反補肺，為脾胃虛則肺最受邪，故因時而補，易為力也。”“夫人之六氣，不病則不見，病則一經(jīng)之氣見。足太陰濕土也，手太陰之金應(yīng)從濕化，而太陰經(jīng)病陽虛，則手太陰化氣于濕土[2]。”所以病人外感的風(fēng)寒之邪亦會化成濕氣；再有肺脾氣虛，津液布運失常，津聚成濕，濕為陰邪，易困阻清陽，陽氣不升，將導(dǎo)致衛(wèi)氣失充失宣。清陽不升，濁陰不降，郁而化熱，濕熱相合。脾虛清氣不升，木氣不達(dá)，形成肝郁脾虛，郁而化熱。其在《內(nèi)外傷辨惑論》中又云：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不及，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也。”脾胃虛弱，四肢不充，外感風(fēng)寒化濕或外感風(fēng)寒濕與體內(nèi)之濕痹阻經(jīng)絡(luò)肌肉，所以怠惰嗜臥四肢不收。秋季燥金之氣主令，雖外界濕熱少退，但人體陽氣隨自然界的陽氣而收斂，陽斂不化濕，體內(nèi)濕氣漸重，痹著經(jīng)絡(luò)肌肉而體重節(jié)痛。脾陽氣不振，不化水飲，不消水谷，乃口干舌干，飲食無味，不欲食，食不消，大便不調(diào)，小便頻數(shù)。肺脾氣虛，衛(wèi)氣失充失宣，風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，遂灑淅惡寒。脾虛清氣不升，木氣不達(dá)，遂肝郁，慘慘不樂。綜上諸癥分析，本方證實由肺脾氣虛，濕濁內(nèi)停，陽郁化熱，衛(wèi)氣不足，風(fēng)寒濕外襲，浸漬肌腠所致。故當(dāng)升陽益衛(wèi)，內(nèi)清濕熱，外散風(fēng)寒濕。

2 拆方分析

本方藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、黃芪、防風(fēng)、柴胡、羌活、獨活、白芍、黃連、澤瀉、生姜、大棗。

升陽益胃湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏為六君子湯方，健脾益氣、理氣化濕除痰，重在脾虛之本，使脾胃健運化滋元充衛(wèi)氣。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散組方，意在益氣固表。白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮為痛瀉要方組方，補脾柔肝、祛濕止瀉。柴胡、羌活、獨活、防風(fēng)除濕升陽，外散風(fēng)寒。茯苓、澤瀉、黃連相配清利濕熱。羌活、獨活、防風(fēng)、白芍配伍：四藥皆入營分，羌活、獨活、防風(fēng)外散風(fēng)寒濕，白芍益陰斂營、散中有收、汗中寓補，相反相成，營衛(wèi)同治。生姜、大棗：補脾和胃、化氣生津、益營助衛(wèi)。綜上分析，升陽益胃湯具有升陽益衛(wèi)、內(nèi)清濕熱、外散風(fēng)寒濕的作用。

3 在肺系病中應(yīng)用的探討

通過方義分析，升陽益胃湯為虛實并治、攻補兼施的方子。基于升陽除濕、外散風(fēng)寒的作用，可應(yīng)用于治療肺脾氣虛、略感風(fēng)寒濕的虛人感冒、咳嗽病。本方不僅能內(nèi)化濕邪還能外透濕邪，兼能祛風(fēng)散寒，這是應(yīng)用于新感實證的首要依據(jù)。羌活、獨活、防風(fēng)、白芍四藥入營分，可知能治太陰表證營分感冒，其癥狀可有發(fā)熱惡寒、熱勢不高、有汗或無汗、咳嗽、咯黃白相間痰、流清涕、身困疲乏、體重節(jié)痛、口干、飲食無味、小便偏黃頻數(shù)、大便不調(diào)。基于升陽益衛(wèi)的作用，可應(yīng)用于治療肺脾氣虛的哮喘、慢性阻塞性肺疾病。薛漢榮教授認(rèn)為哮喘是衛(wèi)氣不足，不能抵御外邪，外邪引動宿痰所致。本方可以健脾補肺，升舉陽氣，內(nèi)清濕熱痰，外散風(fēng)寒濕，適用于肺脾兩虛、腎虛不顯、外感風(fēng)寒濕的哮喘發(fā)作期。慢性阻塞性肺疾病是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，痰瘀阻結(jié)，氣道不暢所致；哮喘則是由于衛(wèi)氣虛弱，外邪引動宿體痰濕，痰濕阻滯氣道，氣道不暢而作痰鳴氣喘。若是證屬肺脾氣虛、內(nèi)生濕熱也可用升陽益胃湯以升陽益衛(wèi)、內(nèi)清濕熱。

4 病案

4.1感冒病張某，女，38歲，2016年3月6日初診。咳嗽1周余，晨起咯黃稠痰，后為白痰，鼻塞，流清涕，無頭痛，但怯寒，無胸悶氣喘，但咽喉部有痰滯感，食欲不佳，無腹脹，大便平。脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡紅，苔底白浮黃略膩。處方：升陽益胃湯加三拗湯、蘇子。7劑。二診：咳嗽明顯減輕，咯痰減少，仍咯少量白痰，鼻塞、流清涕癥除，舌質(zhì)淡紅苔白膩。繼服升陽益胃湯7劑痊愈。

按患者鼻塞、流清涕為外感風(fēng)寒；食欲不佳，怯寒，脈細(xì)弱為肺脾氣虛；脾氣虛，脾失健運，濕氣不化，濕郁化熱，津液失布，津聚成痰，遂咽喉有痰滯感，晨起咯黃稠痰，余后為白痰；苔底白浮黃略膩為濕郁化熱征象。證屬肺脾氣虛、衛(wèi)氣不足、風(fēng)寒襲表、濕郁化熱。所以以升陽益胃湯外散風(fēng)寒、內(nèi)清濕熱、補肺脾之氣充衛(wèi)氣，三拗湯加強散寒宣肺，蘇子加強化痰作用。二診繼續(xù)用升陽益胃湯補肺脾之氣以升陽益衛(wèi)。

4.2咳嗽病王某，男，30歲，2017年3月13日初診。咳嗽10天，咯黃白相間痰，無鼻塞，無流涕，無頭暈頭痛頭重，面色少華，身體困重伴腰痛，神疲乏力，偶有嗜睡，怯寒，無口苦，但口粘，口干欲溫飲，納可，無腹脹，大便稀。舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔白偏厚微黃；脈濡。處方：升陽益胃湯。7劑。回訪后咳嗽痊愈。

按證屬肺脾氣虛，清陽不升，衛(wèi)氣不足，濕郁化熱。肺脾氣虛，濕氣不化，濕聚成痰，痰阻肺氣不利而咳，清陽不升而嗜睡，衛(wèi)氣不足而怯寒。以升陽益胃湯除濕升陽益衛(wèi)。

4.3慢性阻塞性肺疾病廖某，男，85歲，2017年2月17日初診。近半月咳嗽明顯，咳黃白痰，無胸痛但胸悶，無鼻塞但流清涕，怯寒，無腹脹，納差，大便掛廁，小便偏黃。舌質(zhì)紅，苔底白浮黃膩，脈弦滑。處方：升陽益胃湯加三拗湯、蘇葉、蘇子。7劑。2017年2月24日復(fù)診：咳嗽癥狀明顯減輕，仍流清涕，咳白痰量多，腳冷，背冷，欲溫飲，納可，二便平，舌質(zhì)淡，苔底白浮黃膩。處方：升陽益胃湯加三拗湯、蘇子、白芥子、萊菔子。7劑。諸癥除。

按患者素有慢阻肺病史，肺脾氣虛，衛(wèi)氣不足，濕郁化熱，濕停成痰。經(jīng)兩次治療后陽氣得升，衛(wèi)氣得充而諸癥除。

4.4慢性支氣管炎朱某，女，68歲，2017年2月27日初診。反復(fù)咳嗽咯痰5年，一般于早晚咳嗽，咯白色泡沫痰，怯寒，鼻塞，無流涕，但口干欲溫飲，無口苦，但口粘，無胸悶偶有氣喘，無腹脹，大便稍掛廁，小便偏黃，食欲差，納食一般。脈浮弱滑，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩微黃。處方：升陽益胃湯加三子養(yǎng)親湯、三拗湯。7劑。2017年3月6日復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)。繼服上藥7劑而諸癥除。

按患者早晚咳嗽明顯，為早晚外界寒氣重、自身衛(wèi)氣不足，肺易受風(fēng)寒之邪侵襲。以升陽益胃湯升陽益衛(wèi)、抵御外邪，三子養(yǎng)親湯加重化痰力量，三拗湯加重宣肺散寒力量。

4.5左上肺炎性假瘤術(shù)后鄒某，女，54歲，2017年3月13日初診。炎性假瘤術(shù)后6月余。面色萎黃，納差，咽干，無咳嗽，但咯白色粘痰，雨天胸悶，大便稍掛廁，小便偏黃。舌質(zhì)淡紅，苔白膩微黃，脈細(xì)弦。處方：升陽益胃湯加小柴胡湯、焦三仙、紅景天。劑。2017年3月20日復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)。繼服上藥7劑而愈。

按證屬肺脾氣虛，衛(wèi)氣不足，濕聚成痰化熱。以升陽益胃湯合小柴胡湯健脾補肺、除濕升陽益衛(wèi)、清熱化痰，焦三仙健脾消積，紅景天益氣固衛(wèi)。

4.6哮喘病劉某，男，23歲，2017年1月23日初診。咳嗽、氣喘8年余，近3日受寒，咳嗽，氣喘，時咯黃痰，時咯白痰，鼻塞，無噴嚏，無流涕，怯寒明顯，無胸悶，腹脹，大便掛廁，小便偏黃。舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈弦滑。處方：升陽益胃湯加三拗湯。7劑。2017年1月30日復(fù)診：咳嗽氣喘明顯減輕，仍咯白痰，鼻塞一癥除，怯寒，腹脹減輕，大便稍掛廁，小便黃，舌質(zhì)淡，苔薄黃。繼服升陽益胃湯7劑，諸癥除。

按證屬肺脾氣虛，衛(wèi)氣不足。患者肺脾氣虛，內(nèi)生痰濕，郁而化熱，濕困陽氣，衛(wèi)氣失充失宣，易感風(fēng)寒濕邪，風(fēng)寒濕引動宿體痰濕，痰濕阻滯氣道。以升陽益胃湯除濕升陽益衛(wèi)，三拗湯加重宣肺散寒力量。

[1]薛漢榮.益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯防治支氣管哮喘立法組方思路[J].中醫(yī)藥通報，2007，6(2)：39-41.

[2]姚國美.姚國美醫(yī)學(xué)講義合編[M].人民衛(wèi)生出版社，2009：31-32.

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薛漢榮，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)肺系疾病基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：xuehanrong99@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生(330000)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)(330000)