陳國權立足肝膽治咳嗽

● 戴征浩 指導：陳國權

陳國權立足肝膽治咳嗽

● 戴征浩 指導：陳國權

陳國權教授治療咳嗽往往在臟腑相關等理論的指導下整體辨治，多法合用，而不會將其“標準”于肺系疾病中。本文通過闡發肝膽與咳嗽的關系，以陳師立足肝膽治咳嗽的驗案為證，探討臟腑相關等理論在治咳中的應用，即尋找“鳴鐘之具”并“去”之，以期體現陳師臨床特色，拓寬臨床治咳思路。

咳嗽 陳國權 名醫經驗 臟腑相關

陳國權教授系湖北中醫藥大學教授、湖北省首屆老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，精研《金匱要略》幾十載，特別推崇臟腑相關理論[1]，故陳師臨床治療咳嗽注重臟腑辨治，絕非將“咳嗽”僅僅視作肺系疾病來治療，而是從人這個整體出發，辨其相關臟腑，隨證遣方，多法合治，效驗頗佳。《醫學心悟·咳嗽》有云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風、寒、暑、濕、燥、火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲、情志、飲食、炙煿之火，自內攻之則亦鳴。醫者不去其鳴鐘之具，而日磨銼其鐘，將鐘損聲嘶而鳴之者如故也，鐘其能保乎？”這說明無論是因外感還是內傷，治咳都不應只關注肺，更應辨清邪之本身及其所在，而“去其鳴鐘之具”。要找到“鳴鐘之具”，從臟腑相關入手是不二之選。筆者有幸侍診于陳師左右，受益匪淺，茲選取陳師立足肝膽治咳嗽驗案4則，以此為切入點，來窺見陳師如何尋找“鳴鐘之具”并“去”之。

1 肝膽與咳嗽的關系

咳嗽往往被認定為肺系疾病，但臨床實踐卻告訴我們，事實并非如此。早在《素問·咳論》中就有“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”之論，又云：“五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之”。“人與天地相參”，五臟各在相應的時令受邪，后傳病于肺致咳嗽，而“五藏之久咳，乃移于六府”(《素問·咳論》)，且六腑又可傳于五臟，以及藏象間互傳，均可引起咳嗽[2]。

對于肝(膽)而言，其在五行中屬木。肝主疏泄、主藏血，肝與肺的關系主要在氣機的升降制約平衡上，同時也有五行相克的內在聯系。金本制木，但若肝郁氣滯，日久化火，循經上炎，木火刑金，會使肺失宣降，而發為咳嗽；或肝郁乘脾，脾失健運，痰濁內生，上干于肺而咳[3]。而金(肺)病日久，亦可乘木傳肝。所以，肝咳是由肝病及于肺[3]或肺咳日久而傳病于肝(此時咳嗽表現以肝所主之證為主)所致。

膽在經絡中為足少陽經，與手少陽三焦經相順接，若少陽樞機不利，往往會使氣機不暢或痰濕難化，甚至日久生熱，反侮于金，肺氣被郁或痰飲射肺而導致咳嗽。

2 咳嗽驗案

2.1肝咳唐某某，女，38歲。2016年4月3日初診。主訴：咳嗽20天。2016年3月14日不慎感冒，咳劇伴聲音嘶啞，聲音嘶啞于10天后逐漸緩解。現早晚咳吐白痰，腰酸乏力，納可，大便偏稀。脈微弦，舌紅，苔微黃。證屬肝郁陰虛，痰遏肺氣。治宜疏肝滋陰，化痰止咳。方投四逆散合一貫煎加味。藥用：柴胡10g，枳實10g，白芍15g，炙甘草8g，生地黃15g，當歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，玄參10g，桔梗10g，浙貝母10g，厚樸10g，百部15g，車前子10g，炒谷、麥芽各15g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年4月10日復診：咳嗽大減，腰酸緩解。僅咽部氣不順暢。有痰，色白，早晚偏多，夜間背部出汗。脈濡，舌紅，苔白邊齒印。守上方加白茅根20g、佩蘭10g。7劑，日1劑，水煎服。1個月后，患者攜家人就診時訴咳嗽已愈。

按患者外感致咳，起初咳劇伴聲音嘶啞，此乃金(肺)郁“難鳴”，10天后聲音嘶啞逐漸緩解，咳嗽纏綿20天未愈。現僅早晚咳吐白痰，示其肺之邪氣已不盛，此時表證皆無，“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，則移于五臟”(《醫學心悟·咳嗽》)，且《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也”，又腰酸乏力、脈微弦、舌紅、苔微黃，可知其咳嗽已不僅僅是肺氣失宣，更有母(肺)病及子(腎)、肺病乘肝致肝腎陰虛乃至于肝郁，故屬肝咳。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故吐白痰當責之肺、脾。肺與大腸相表里故大便偏稀。此時“肺病”已為標，其本實在肝脾腎。故投四逆散合一貫煎行氣理脾、滋補肝腎以治本；用浙貝母、百部、厚樸、玄參、桔梗、車前子化痰止咳、利咽祛濕以治標；加炒谷、麥芽健脾而助濕化，是以效若桴鼓。復診舌脈示濕熱為盛，故守方加白茅根、佩蘭以清化濕熱。

2.2膽咳

2.2.1 案1 方某某，女，78歲。2016年10月16日初診。主訴：咳嗽有痰10余年。約10余年前即咳嗽斷續發作，曾有咳嗽吐血，打針、服止咳藥后好轉。現每于早晨4、5點鐘即開始咳嗽，白天或咳，夜晚少許咳，喝熱水、服化痰藥后好轉。晨起口干欲飲、吐痰涎，咳嗽時偶吐綠痰。納可，食多則有嘈雜感，左手大拇指及兩腳大趾疼痛，偶胸痛，腰痛，有勞損史，易流淚，大便成形，日1～2行，夜尿1～2次。慢性支氣管炎10余年。脈微數，舌紅，苔白，略厚。證屬少陽不利，肝腎不足。治宜和利樞機，滋補肝腎。方投小柴胡湯合一貫煎加味。藥用：柴胡10g，法夏10g，黨參10g，炙甘草8g，黃芩10g，生姜3片，大棗15g，生地黃15g，當歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，浙貝母10g，厚樸10g，炒萊菔子10g，桔梗10g，玄參10g，瓜蔞殼10g，車前子10g，炒谷、麥芽各15g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年10月23日復診：咳嗽好轉，綠痰減少。每晨4、5點鐘咳嗽失，6點起床后才咳嗽。晨起咳吐白色痰涎伴清涕，偶欲嘔。左手大指及兩腳大趾疼痛好轉，現腰不痛，流淚好轉。脈略數，舌紅，苔白略厚。守上方加白術10g、茯苓15g。7劑，日1劑，水煎服。半年后，患者因它病就診時訴咳嗽未復發。

按患者咳嗽竟斷續發作10余年不愈，顯然其主要病因并非外感，而當責之內傷。每于早晨4、5點鐘即開始咳嗽，此時正處“少陽病，欲解時，從寅至辰上”(《傷寒論·辨少陽病脈證并治》)的范圍之內，結合晨起口干及舌脈可知少陽膽經熱郁，咳嗽正為病邪因陽氣升發而被迫外出之征兆。木(膽)反侮于金致肺氣被郁，則咳嗽有痰而喝熱水緩解、左手大拇指(肺經所過)疼痛。而夜咳、兩腳大趾(肝經所過)疼痛、腰痛、夜尿1～2次及脈微數、舌紅等又示其兼有肝腎不足而肝郁之征。故首投小柴胡湯和解少陽；次投一貫煎合玄參滋陰疏肝；加桔梗、瓜蔞殼、厚樸、浙貝母、炒萊菔子開肺氣、化痰涎；借車前子利水以瀉肺(因“肺為水之上源”)；用炒谷、麥芽健脾助濕化。復診諸癥得減，示藥已中的，但濕邪尚在，故守方加白術、茯苓以強健脾化濕之功。

2.2.2 案2 劉某某，男，53歲。2016年11月6日初診。主訴：咳嗽有痰10余年。10余年前即咳嗽，有痰。現時干咳，吐濃痰，偶咽癢，咳劇時牽扯左胸痛，眠欠佳，易醒，復睡難，白天或易疲乏，偶晨起兩太陽穴脹痛，時背部受涼后亦痛，納可，大便或成形，時先干后稀，日1行，小便微黃，偶量少，夜尿1～3次。脈弦，舌紅，苔白，咽紅。證屬膽經痰熱，胸陽不振。治宜清膽化痰，振奮胸陽。方投溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯合玄麥甘桔茶加味。藥用：枳實15g，竹茹10g，陳皮10g，法夏10g，茯苓15g，生姜3片，炙甘草8g，全瓜蔞20g，薤白10g，姜半夏10g，青皮10g，玄參10g，麥門冬10g，生甘草8g，桔梗10g，射干10g，炒萊菔子10g，蘇子6g，車前子10g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年11月13日復診：咳嗽頻率有所減少。余如上述。脈弦，舌紅，苔白，咽紅。守上方去紫蘇子，加黃芩10g、浙貝母10g、紅參5g。7劑，日1劑，水煎服。半個月后，患者電話來訴咳嗽已基本痊愈。

按如前所言，此患者持續10余年之咳非外感所致，而由內傷所成，然內傷為何？則須合其證而辨之。吐濃痰、眠欠佳、易醒、復睡難、晨起兩太陽穴脹痛、小便微黃及脈弦、舌紅、苔白、咽紅乃膽經痰熱之征，木(膽)火刑金(肺)則時干咳、偶咽癢，肺郁難舒、胸陽不振故咳劇時牽扯左胸痛及背部受涼后痛。故首投溫膽湯加青皮、炒萊菔子清膽化痰以治本；次投瓜蔞薤白半夏湯振奮胸陽以助肺氣宣降；用玄麥甘桔茶加射干、蘇子養陰利咽止咳以治標；加車前子利水以瀉肺。治病求本，用藥有章法可循，故起效佳。復診咳嗽有減，但痰熱之邪未除，故守方去紫蘇子，加黃芩、浙貝母以強清熱化痰之功，用紅參顧護其正氣。

本案與上案雖均屬膽咳，但本案膽經痰熱更甚，且上案更偏重于少陽樞機不利，故本案用清化膽經痰熱之溫膽湯，上案用和利少陽樞機之小柴胡湯。而上案還兼有肝腎不足及肝郁，所以尚合以一貫煎滋陰疏肝。

2.3三焦咳黃某某，女，65歲。2016年12月11日初診。主訴：咳嗽半個月。11月下旬始發咳嗽，但咳出較難，斷斷續續，時輕時重，2016年11月27日入院治療，10天后出院。現咳稍輕，夜臥減輕，咽中有痰，或流清涕，睡時輕微胸悶，后背輕度發涼，納可，但乏味，近2日輕度腹脹，夜尿3～4次。脈略濡，微數，舌淡，苔白。證屬濕蘊三焦，血虛痰壅。治宜通利三焦，養血化痰。方投三仁湯合四物湯加味。藥用：杏仁10g，白蔻仁8g，薏苡仁20g，厚樸10g，法半夏10g，滑石30g，通草3g，竹葉10g，熟地黃10g，當歸10g，川芎10g，白芍10g，桔梗10g，射干10g，全瓜蔞15g，石斛10g，炒萊菔子10g，炒谷、麥芽各15g。7劑，日1劑，水煎服。

2017年1月15日復診：藥后咳嗽大減，現輕微咳嗽。但仍胸悶、動則心慌，臥則不適，嘆氣、坐起則舒，眠仍差，易泛酸，欲吐，大便成形，2日1行，，夜尿3～4次，脈細，舌淡紅，苔白。改投瓜蔞薤白半夏湯合歸脾湯加味。藥用：全瓜蔞20g，薤白10g，法半夏10g，紅參10g，白術10g，黃芪30g，當歸15g，炙甘草8g，茯神10g，炙遠志8g，炒棗仁15g，廣木香10g，龍眼肉10g，生姜3片，大棗25g，杏仁10g，厚樸10g，砂仁8g，旋覆花10g，小茴香6g，白蔻仁8g。7劑，日1劑，水煎服。2個月后，患者因它病就診時訴咳嗽已愈。

按患者咽中有痰、睡時輕微胸悶、后背輕度發涼、納可但乏味、輕度腹脹及舌脈等皆示其濕邪充斥三焦，痰飲射肺故久咳不愈，而脈略濡、微數乃肝血虛而有熱。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中言及：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通”，若肝氣條達，則脾能散精，“上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，故而“時時津液微生，小便續通”，說明肝之疏泄功能是否正常與三焦水道的暢通與否有密切關系。本案之濕蘊三焦亦難逃肝血虛之咎，肝血虛而有熱，其疏泄紊亂，使三焦水道不通則濕邪內壅，所以雖為三焦病而致咳，追本溯源，其論治亦當立足于肝。故首投四物湯加石斛養血清熱，以恢復肝之疏泄正常。次投三仁湯開上、宣中、導下，調暢三焦，將濕邪各個擊破，亦可助肝氣條達。而所加之炒萊菔子、炒谷芽、炒麥芽更可行氣健脾以助痰濕之化，益以桔梗、射干宣肺利咽，且桔梗可載藥上行直達肺系，再用全瓜蔞通陽散結。方證相合故復診時咳嗽大減，此時胸悶、心慌及眠差已轉為主要矛盾，故改投瓜蔞薤白半夏湯合歸脾湯加味以振奮胸陽、養心安神，兼治咳嗽。

3 小結

以上4案，均為久咳未愈之證，究其病機，均有臟腑內傷。首案為肺病日久而傳病于肝，后3案乃膽經或三焦為病而擾肺致咳，其傳變先后順序雖有不同，但主要矛盾均在肝或膽。因此，在這4則案例的主方與合方中，僅有膽咳案2中的合方(瓜蔞薤白半夏湯及玄麥甘桔茶)關乎肺，其余各方均與肝、膽直接或間接相關。

陳師治咳，很少使用長于止咳之杏仁、紫蘇子、百部與紫菀等藥徑治其咳，而是整體看待，運用臟腑辨證，據本論治，而這就是尋找“鳴鐘之具”并“去”之的過程。咳嗽之臨床表現在肺，但亦與其他臟腑密切相關，立足肝膽只是其中的一個方面，若臨床辨證咳嗽因其他臟腑引起(如心病傳肺、土不生金、腎病累母等[4])，則隨證治之。如肺病僅為標，便不會從肺本身來考慮，充其量就是加幾味化痰止咳的藥兼顧一下。正是因陳師牢牢把握住整體觀、臟腑相關以及治病求本的理念，所以臨床治療多有效驗！

[1]陳國權.臟腑相關話《金匱》[J].中醫藥通報，2007，6(2)：20.

[2]陳雪梅，王儒平.淺析《內經》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[J].時珍國醫國藥，2007，18(12)：2964.

[3]馬 進，喬 鐵.五臟六腑皆令人咳探析[J].實用中醫內科雜志，2011，25(5)：11.

[4]陳國權.經方臨證要旨：內科病證驗案析[M].北京：人民軍醫出版社，2016.27.

湖北中醫藥大學中醫臨床學院 (430061 )