基于肝主疏泄論治腸易激綜合征*

吳亞娜，汪龍德，劉俊宏，毛蘭芳，杜曉娟，吳溪瑋

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

·文獻研究·

基于肝主疏泄論治腸易激綜合征*

吳亞娜1，汪龍德2，劉俊宏2，毛蘭芳2，杜曉娟2，吳溪瑋1

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

腸易激綜合征是臨床常見的功能性胃腸疾病，其發病機制與多種因素有關，但目前尚未闡明其確切的病因與發病機制。腸易激綜合征作為一種典型的身心疾病，多數學者認為其發病與精神社會因素密切相關。從中醫學肝主疏泄、調暢情志理論入手論治腸易激綜合征，以期為臨床治療腸易激綜合征提供理論依據，提高治愈率。

腸易激綜合征；情志因素；肝主疏泄

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是具有腹痛、腹脹或腹部不適及排便習慣改變，并伴有大便性狀異常，持續性存在或間歇性發作，但又缺乏解釋以上癥狀的形態學和生化學異常的一組臨床綜合征，是一類心理、生理、病理相互作用形成的典型心身疾病，也是臨床常見的功能性胃腸病。根據功能性胃腸病羅馬Ⅲ的診斷標準，IBS可分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)4種亞型[1]。IBS的發病率廣泛，在歐美國家占胃腸病門診的20%～50%[2]。據我國北京、廣州的流行病學研究[3]發現：IBS占普通人群的5.6%。IBS的發病機制尚未明確，可能與胃腸動力異常、內臟高敏感性、生活應激、炎性改變、精神心理因素、分泌異常與遺傳因素等有關，其中胃腸動力異常是IBS發生的主要病理基礎。最新研究[4]發現：IBS因精神心理因素的發病達到了54%，二者相互作用的發病機制與腦腸軸功能的異常有關。中醫學無腸易激綜合征之病名，根據該病的臨床癥狀，結合羅馬Ⅲ診斷標準，以腹痛、腹部不適為主癥者，應歸為“腹痛”范疇；以大便糞質清稀為主癥者，應歸為“泄瀉”范疇；以排便困難、糞便干結為主癥者，應歸為“便秘”范疇[5]；此外，該病與“郁證”亦有著不同程度的關系。中醫學認為：IBS的病機是肝郁、脾虛、濕滯、燥熱等因素影響大腸傳導功能；病位在大腸，與肝和脾密切相關；飲食不節、外邪侵襲及情志因素均可導致脾失健運、肝失疏泄，致使肝胃不和、肝郁氣滯、肝木乘脾、肝脾不調，引起腸道氣機不利、腸道傳導失司，引起腹痛、腹瀉等癥；肝郁脾虛是IBS的主要證型。筆者基于中醫學肝主疏泄、調暢情志理論，從肝論治腸易激綜合征，以期為臨床治療腸易激綜合征提供理論依據，提高治愈率。

1 情志因素是IBS發病的重要因素

1.1 精神心理因素與IBS現代研究

隨著對IBS的深入研究，越來越多的醫者認識到IBS的發病不但是由生物因素所致，還與心理、社會因素有著密切關系。IBS患者的臨床癥狀與其固定的思維和行為模式密不可分，異常的人格在臨床癥狀的表達上起到重要作用。各類應激狀況及抑郁、焦慮、緊張等情緒變化可使患者的腸道癥狀加重；相反，如果控制了各種顯著的情感變化，患者的腸道癥狀也將得以緩解。王超等[6]對101位IBS患者的精神心理狀態進行評估，結果顯示：57.4%的患者伴有不同程度的焦慮和(或)抑郁；73.3%的患者伴有不同程度的睡眠障礙，主要以日間功能障礙受損最為嚴重，其次為睡眠質量和睡眠效率；此外，患者的精神心理障礙愈嚴重，則IBS相關癥狀愈重，生活質量受損也更明顯，后兩者亦可加重患者的精神心理障礙，形成惡性循環。Morito 等[7]研究發現：IBS患者多伴有日間瞌睡次數增加現象。徐芳等[8]研究IBS-D患者中醫體質與生活質量的相關性，結果發現：平和質對IBS-D患者生活質量多方面均有促進作用(P<0.05)；氣郁質是降低IBS-D患者生活質量的主要因素，尤其是煩躁不安及憂慮等情緒。以上研究均表明：精神心理因素在IBS的發生、發展過程中發揮著重要作用。

1.2 情志因素與IBS中醫認識

《素問·調經論》曰：“志有余則腹脹饗泄。”又云：“怒則氣逆,甚則嘔血及饗瀉。”說明憂思惱怒、焦慮緊張等情志失調可導致肝氣郁結、失于疏泄，因此肝極易為情志所傷。《雜病源流犀濁·諸邪源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱。”氣機郁滯可進一步引起血疲、濕聚、痰生，甚則化火生風傷陰等。《醫方考》曰：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”指出泄瀉的發生責之于肝、脾2臟的失調，關鍵在于肝氣不疏和脾氣虛弱。《醫學求是》曰：“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下。”從五行相克理論說明腹痛的發生在于肝木克脾土。《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”說明發怒是導致腹瀉的病因之一。葉天士言：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”由此可見，肝氣郁結、肝失疏泄、橫逆犯脾或憂郁思慮、土虛木乘，均可導致脾失運化，大腸傳導失職、通降功能失調，從而產生腹痛、腹瀉。

2 肝主疏泄與IBS關系

肝主疏泄，調暢一身之氣機，調節血的運行和津液的輸布代謝，協助脾胃升降。若精神過度緊張、惱怒或抑郁，皆可導致肝失疏泄，木郁不達，肝木乘脾，出現腹痛、腹脹、噯氣、大便不爽等IBS相關癥狀。《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”指出泄瀉、腹痛、腹脹的病因皆責之于肝，肝的正常疏泄是脾胃正常運化和傳導的重要條件。《醫學入門·五臟穿鑿論》曰:“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”陳英杰[9]教授基于此理論，提出“肝寄腑于大腸”，認為“肝與大腸相通”的生理意義主要在于肝寄腑于大腸，借道大腸而降瀉濁氣，通過大腸的降濁使肝之生理功能正常，而肝之疏泄功能正常又保證了大腸的順利降濁。左常波[10]指出：董氏奇穴中“肝與大腸相通”由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通。唐容川言:“肝內膈膜下走血室，前連膀胱，后連大腸。厥陰肝脈，又外繞行肛門，大腸傳導全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸，腸能導滯之故，所以肝病宜疏通大腸以行其郁結也，大腸病如痢癥、腸風、秘結、便毒等癥，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也。”從肝與大腸生理結構的關系進一步闡釋了肝主疏泄影響大腸傳導。《辨證錄·大便秘結門》曰：“夫肝屬木，木易生火，火旺似宜生脾胃之土，土又生金，何至大腸無津，成閉結之苦癥？不知肝中之火，乃木中之火……故欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火，則肝氣自平，不來克土，胃脾之津液，自能轉輸于大腸，而無阻滯之苦矣。”指出肝火熾盛，灼傷燥金，津液不布，陰液耗損，則腸道失潤，引起便秘。《傷寒論》中治療熱灼傷陰、燥屎內結者，予以承氣湯，取厚樸、枳實通降疏泄之力，而行大腸秘結之氣[11]。黃元御言：“腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權，則在乙木。”[12]肝氣調達可以促進大便的正常排泄。《素靈微蘊·噎膈解》云：“飲食消腐，其權在脾；糞溺疏泄，其職在肝。”指出大腸“傳化物而不藏”的功能與肝主疏泄息息相關，肝氣調達則一身之氣升降有度，大腸傳化糟粕功能正常，則IBS不易發生。

3 從肝論治IBS

基于肝主疏泄相關理論，臨床治療IBS以調理肝氣為切入點，療效顯著。趙丹陽等[13]對70例IBS患者進行隨機分組，治療組35例采用柴胡疏肝散(柴胡、茯苓、白術、陳皮、香附、川芎、枳殼、白芍、炙甘草)加減治療，對照組35例給予匹維溴銨片合蒙脫石散劑口服，治療3個月后，治療組、對照組有效率分別為94.3%、74.3%，兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)；治療組臨床癥狀改善程度明顯優于對照組(P<0.05)，表明柴胡疏肝散加減治療腹瀉型 IBS 肝郁脾虛證的療效優于單純西藥治療，可以改善臨床癥狀，提高患者生活質量。汪正芳等[14]對治療組51例IBS患者給予調理肝脾方，對照組46例口服匹維溴銨片，治療4周后采用積分進行療效評價，結果顯示：治療組在改善排便次數、糞便性狀癥狀積分方面明顯優于對照組(P<0.05)。彭美哲等[15]在一項隨機、雙盲、平行對照研究中，將60例腹瀉型腸易激患者隨機分為治療組和對照組，分別采用痛瀉藥方加減、匹維溴胺片治療，治療4周后進行中醫證候總體療效評價，結果顯示：治療組有效率為88.9%，對照組有效率為65.2%；治療組能有效改善IBS主要單項癥狀，尤其在改善腹脹腹痛、情志抑郁、急躁易怒方面優于對照組(P<0.05)；治療組胃腸激素水平明顯降低。表明疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征臨床療效滿意，可為中醫療效評價的客觀化指標提供依據。羅莎等[16]采用六磨湯(木香、烏藥、枳實、大黃、沉香、檳榔)聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療IBS-C患者39例，對照組給予莫沙必利片及乳果糖，同時分別對2組患者進行綜合護理干預，治療15 d后，治療組有效率(92.31%)優于對照組(76.93%)。楊潔等[17]通過多中心隨機平行對照研究發現：疏肝健脾類方藥組能夠明顯降低腹痛、腹脹、腹瀉等臨床癥狀積分(P<0.05)，有效率也顯著高于對照組(P<0.05)。方建松等[18]總結臨床常見的IBS治法要素17類，發現肝脾同調的治法在文獻中的采納率高達51.3%，此亦反映了肝脾失調在IBS病機中的重要地位。張友根等[19]將64例IBS患者采用隨機數字表法隨機分為兩組，每組32例，對照組實施一般護理，治療組在一般護理基礎上加用中醫五音療法及膳食干預，治療1個月后評估兩組患者的心理狀態及生活質量，治療組明顯優于對照組，兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)。《腸易激綜合征中醫診療共識意見》[20]認為：脾胃虛弱和肝氣疏泄失職存在于腸易激綜合征發病的整個過程，肝郁脾虛是導致腸易激綜合征發生的重要因素。最新研究表明：IBS是一個多變量的“炎癥”過程，其發病機制是腦腸軸上腦腸肽水平的改變，其中神經肽Y(neuropeptide Y，NPY)是一種廣泛分布的神經遞質[21]，NPY及其受體參與大腦中的記憶、情緒及調節食物的攝入[22]，不僅能夠調節胃腸道功能，而且對心理精神具有調節作用。李曉紅等[23]認為：肝主疏泄、調暢情志和協助脾胃運化的功能與腦—腸軸具有相關性。

4 小 結

腸易激綜合征是一種腸道功能紊亂但無明顯胃腸道結構改變的疾病。精神心理因素不僅能導致情緒的異常改變，而且能引起食欲不振、腹脹、腹瀉等胃腸道反應，加之IBS患者大多平素體質較弱，故易出現神經—內分泌調節失衡，表現為感受性及情緒興奮性過強，且不易恢復，此與中醫證候學中的“肝脾吻合”具有一致性。肝主疏泄功能正常，脾胃得以升清降濁，大腸亦可正常傳化糟粕，則腹痛、腹瀉及便秘等IBS相關癥狀便不易發生。因此，從肝主疏泄、調暢情志入手，可有效治療IBS。另外，最新的研究表明：基于腦腸軸探討不同證候IBS的發病機制，將中醫學理論與現代研究方法相結合，可進一步明確IBS發病機制，提高該病的診治水平。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)08-0060-04

R574

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.27

汪龍德，教授，主任醫師，593231232@qq.com

國家自然科學基金地區基金資助項目(81660773)

2017-05-08