臨床應用升陽益胃湯驗案探析※

● 周陽陽 張金明 宋吉來 王興臣

臨床應用升陽益胃湯驗案探析※

● 周陽陽1張金明1宋吉來1王興臣2▲

通過臨床案例，分析疾病的病因病機及方藥配伍，探析王興臣教授臨床運用升陽益胃湯治療疑難雜癥的經驗，以期為升陽益胃湯的臨床運用提供參考。

升陽益胃湯 脾胃論 名醫驗案

升陽益胃湯出自金·李杲所著之《脾胃論》：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口苦舌干，食無味，大便不調，小便頻數，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之曰升陽益胃湯。”原方為：黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，白芍、防風、羌活、獨活各五錢，陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術各三錢，黃連二錢。筆者認為，此方無論從方義還是組成來看，均暗合補中益氣湯。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾胃乃后天之本，納化相依，升降相因，水谷精微向全身的布散也皆賴于脾氣的轉輸。脾氣主升，脾虛則氣陷，清陽不升，水谷精微內聚中焦不得布散，郁而化熱，因而除熱需升清，升清需補脾，補脾需益氣，益氣需用甘溫之品，此即甘溫除熱之本義。脾喜燥惡濕，脾虛氣陷則易為濕邪所侵，需根據濕邪所在部位的不同，“其高者因而越之”，“其下者引而竭之”，“中滿者泄之于內”。王興臣老師常將此方辨證施用于內科雜病的治療中，每獲良效，茲舉驗案3則，與同道分享。

1 低熱案

劉某，女，52歲，2016年5月9日初診。半年前因感冒輸液治療后遺留低熱，以午后夜間為甚，勞倦后加重，平素易感冒，持續服用解熱藥物以緩解低熱癥狀。刻下：神疲乏力，面色萎黃無華，偶有心中煩亂。納少，眠可，大便稍黏，小便調。舌淡苔薄白，脈弱。中醫診斷：內傷發熱。辨證：脾胃氣虛，陰火上騰。治以補氣健脾，甘溫除熱。方選升陽益胃湯加減。藥用：黃芪20g，人參10g，白術10g，半夏10g，黃連6g，陳皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，防風10g，羌活10g，獨活10g，柴胡6g，白芍10g，炙甘草10g，生姜10g，大棗10g。14劑，每日1劑，水煎服，并囑停用西藥。2016年5月23日復診：仍有低熱癥狀，但發熱次數較前明顯減少，二便調。故效不更方，上方加桔梗10g，枳殼10g，繼服7劑。半個月后追訪，患者心情愉悅，盡劑后未再繼續用藥，諸癥皆消。

按《素問·調經論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”患者感冒發熱，因治療不當而損傷脾胃之氣，而低熱常于午后至夜間出現，正值陽明經欲解時(“陽明病欲解時，從申至戌上”)，當解而不得解，故發熱，進一步說明病在脾胃；脾胃氣虛，運化失司，濕邪內留，故大便稍黏；脾虛則氣陷，清陽不升，水谷精微內聚中焦不得布散，郁而化熱，故患者低熱，心中煩亂；脾虛化源不足，氣血虛少，無以上榮于面則見面色萎黃無華，心神失養則神疲乏力，舌淡苔薄白、脈弱俱為佐證；脾失健運，故見納少；低熱于勞倦后加重，平素易感冒皆為久病正氣耗傷所致；氣虛無力鼓動血行，則見脈弱、神疲乏力。現代醫家分析臨床診斷上遇到疑難發熱而具有虛象的患者，應充分考慮氣虛發熱的病機，妄用寒涼清泄[1]。若發熱日久，邪氣不散，正氣不復，則氣虛、陰虛、血疲諸證必可兼見而致正虛邪實之象。其治療既忌辛散又忌苦寒。辛散之品，最易耗氣傷津，苦寒之劑又常敗傷胃氣。因其病機復雜，故臨床上多易失治、誤治而致纏綿不愈[2]。劉炳凡認為，“陰火”之名，與外感發熱病證所產生的“陽火”有本質區別；飲食勞倦內傷為病，屬陰[3]。《脾胃論》云：“陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。”故選用升陽益胃湯，以黃芪、白術補其脾胃之虛，以茯苓、陳皮、半夏化濕，以柴胡、羌活、獨活、防風發散郁滯之氣，共奏補益脾胃，升舉陽氣之效。

2 失眠案

韓某，女，48歲。2017年1月23日初診。患者失眠1年余，入睡困難，至凌晨2、3點方能入睡，晨起口苦，起床困難。平素脘腹脹滿，噯氣則舒，飯后脹滿加重。納可，大便偏干，小便調。舌淡苔膩，脈右寸大，左沉弦。中醫診斷：不寐病。辨證：脾胃虛弱，脾陽不升。治以補益脾胃，升舉陽氣。方選升陽益胃湯加減。藥用：黃芪10g，人參5g，白術10g，半夏10g，黃連6g，陳皮6g，茯苓10g，澤瀉10g，防風10g，羌活10g，獨活10g，柴胡9g，白芍10g，蘇梗10g，枳實10g，炙甘草10g。14劑，每日1劑，水煎服。2017年2月6日復診：諸癥悉減，納可，但飯后胃脘部仍稍有脹滿，夜間3點后自覺咽干，飲水后緩解。二便調，舌淡苔白，脈沉稍滑。上方加烏梅20g，繼服14劑。后追訪，言用藥后諸癥消失。

按此患者右寸脈大，左沉弦，乃肝氣不升，肺氣不降之征。肝主升發，肺主宣降，肝氣升于左而肺氣降于右，然肝肺二氣的升降不僅有賴于本臟機能的發揮，還有賴于中焦脾胃之氣的充盛。中焦乃一身半上半下之樞機，氣機的升降出入，皆有賴于中焦的斡旋機能。中焦脾胃之氣充盛，則樞機和暢，出入有序；脾胃之氣不足，則斡旋失司，樞機不利，氣機升降失常。出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。此不寐者，乃因脾胃氣虛，中焦斡旋失司，氣機升降失調，陽不入陰所致。患者脘腹脹滿，飯后加重，噯氣則舒，亦皆因脾失運化，胃失和降，氣滯中焦所致，故給予升陽益胃湯使脾之陽氣得升，胃之濁陰得降，清升濁降，氣機調暢，加枳實、蘇梗，調氣導滯。復診時，患者夜間3點后自覺咽干，考慮此時正值厥陰病欲解時(厥陰病欲解時，從丑至卯上)，故取代表方劑烏梅丸之意，加烏梅20g。

3 頭暈案

趙某，女，66歲。2016年9月19日初診。患者發作性頭暈2月余，每次發作時持續約20秒，伴視物旋轉，周身困倦，頭重如裹，無惡心嘔吐，服用“敏使朗”效不佳。納眠可，大便稀溏，2～3次/日，小便頻數，舌質淡，苔白膩，脈弱。中醫診斷：眩暈病。辨證：脾虛濕困，清陽不升。治以：健脾祛濕，升清降濁。方以升陽益胃湯。藥用：黃芪20g，人參10g，白術10g，半夏10g，黃連6g，陳皮6g，茯苓10g，澤瀉10g，防風10g，羌活10g，獨活10g，柴胡6g，白芍10g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。2016年9月26日復診：頭暈、困倦癥狀明顯減輕，大便偏稀，每日1次，小便調，舌淡苔白，脈較前有力。上方繼服7劑。半個月后追訪，患者言用藥后頭暈消失，未再用藥。

按患者頭暈、困倦，皆因脾氣虛弱，氣血生化乏源，臟腑失榮、清竅失養所致。脾氣不足則水濕不運，濕困中陽，清陽不升則頭重如裹；水濕下注則便溏；舌淡、苔白膩、脈弱俱為佐證。《景岳全書·眩運》云：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣。”故給予升陽益胃湯，以健脾祛濕，益氣升陽。

本方雖藥味眾多，但配伍嚴謹，藥量的把握亦非常重要，筆者認為，羌活、獨活、防風等風藥的運用為本方的獨到之處，既能祛濕，亦能助陽氣升發，調暢氣機。有是證用是藥，臨床辨證脾胃氣虛，清陽不升及因其所致濕邪中阻者，或陰火內生，或肝木克土而致氣機郁滯者皆可用之，不可拘泥于某一病癥。

[1]曾 根.“陰火”即濁氣郁化之火[J].吉林中醫藥，2010，30(1)：3.

[2]楊雪琴，楊寧峰.楊友鶴主任醫師用清降和解法治療低熱[J].吉林中醫藥，1993(3)：38.

[3]劉炳凡．脾胃學真詮[M].北京：中醫古籍出版社，1993：42-47．

山東中醫藥科技發展計劃重點項目-齊魯內科時病學術流派研究(No.2013Z003-4)；山東省自然科學基金資助項目(No.2009ZRB 14056)；山東省中醫藥科技發展計劃項目(No.2009-119)

王興臣，男，醫學博士，主任醫師，博士研究生導師。研究方向：1.腦血管病的中西醫結合防治；2.中風病辨治規律研究。E-mail：sdlcwxc@163.com

1.山東中醫藥大學(250014)；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院(250001)

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