暑月腎病治驗(yàn)三則

● 俞 躍 阮詩(shī)瑋

暑月腎病治驗(yàn)三則

● 俞 躍1阮詩(shī)瑋2▲

慢性腎臟病是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，最終將導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。嚴(yán)重影響著人們的健康、工作及生活，而慢性腎臟病的管理和治療仍是臨床上較為棘手的問(wèn)題。本文通過(guò)闡發(fā)夏月暑邪與慢性腎臟病之間的關(guān)系，指出暑邪既可以介導(dǎo)慢性腎臟疾病的發(fā)病，亦可加重慢性腎臟病的病情，而影響到慢性腎臟病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。夏月腎病應(yīng)重視祛除暑邪，以免犯下虛虛實(shí)實(shí)之戒。并列舉3則暑月腎病的驗(yàn)案進(jìn)一步佐證，以期對(duì)指導(dǎo)臨床有所裨益。

暑月 慢性腎臟病 阮詩(shī)瑋 驗(yàn)案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

阮詩(shī)瑋教授為主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，學(xué)貫中西，尤擅長(zhǎng)腎臟病的診治，創(chuàng)立了以病理為基礎(chǔ)，以癥候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)不同、時(shí)令變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病診療體系。阮師在慢性腎臟病治療中十分重視節(jié)氣與腎病的發(fā)病關(guān)系，今試將其治療暑月腎病的經(jīng)驗(yàn)整理并介紹如下。

1 暑邪與慢性腎臟病的關(guān)系

暑邪為“六淫”邪氣之一，發(fā)病的節(jié)氣為夏至到立秋。暑邪發(fā)于夏季，具有溫?zé)釋傩裕视泻臍鈧帯㈧茏蒲咨稀⒁准鎶A濕邪的特點(diǎn)。阮師常言臨證時(shí)大多數(shù)腎病病人來(lái)自閩地，而閩地屬江南之所，氣候?yàn)閬啛釒Ъ撅L(fēng)氣候，夏日暑氣較盛。況江南又多有河澤湖泊，故每于夏日之時(shí)，常有暑濕邪氣大行。臨床上罹患慢性腎臟病的病人多有正氣不足，痼邪內(nèi)郁。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，因此慢性腎病病人因正氣不固極易招致外邪侵襲，若于夏月之時(shí)，則外感暑邪者不在少數(shù)。因此阮師治療慢性腎臟病時(shí)十分重視結(jié)合節(jié)氣變化，恰如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》所言：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣。”[1]慢性腎臟病病人因正氣素有虛損，又有痼邪內(nèi)蘊(yùn)，外感暑邪則證異于平人，常內(nèi)外合邪，使病情加重而病期延長(zhǎng)，病后不易恢復(fù)，倘兼夾濕邪又多纏綿難愈，故不得不引起重視。慢性腎臟病患者外感暑熱邪氣后可因熱盛傷及膀胱或腎絡(luò)而出現(xiàn)尿血；或暑濕蘊(yùn)熱結(jié)于下焦而發(fā)為腎熱病；或暑熱耗傷氣陰而出現(xiàn)身熱汗多，乏力，心煩，口渴喜飲；或暑熱夾濕困脾，導(dǎo)致三焦失于決瀆，水濕漫延，浸漬肌膚，而加重水腫等癥狀；暑濕困脾，精微失于布散，而出現(xiàn)蛋白尿；濕邪著于腎府，則見(jiàn)腰部酸痛；更有甚者，暑濕蘊(yùn)毒，壅滯三焦而導(dǎo)致血肌酐、尿素氮等指標(biāo)升高，甚者出現(xiàn)關(guān)格、癃閉等兇險(xiǎn)之癥。因此暑邪在夏月腎病的發(fā)病、病情演變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后中具有重要意義。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1暑濕蘊(yùn)毒六和效林某，男，34歲，2009年9月26日初診。患者于5個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常(蛋白質(zhì)2+，隱血2+)，遂就診于某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科，期間行腎臟穿刺，2009年5月7日病理結(jié)果提示：“IgA腎病；病理類型：輕度系膜增生型。”遂給予激素及免疫抑制治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后自行出院。辰下：神疲乏力，汗多，遇勞加重，雙下肢踝部輕度浮腫，滿月臉，上半身布滿紅色皮疹，無(wú)瘙癢，撫之礙手，納可，夜寐安，小便泡沫多，大便調(diào)，舌紅苔白厚膩，脈滑數(shù)。2009年9月25日尿常規(guī)檢查示：“蛋白質(zhì)2+，隱血2+，紅細(xì)胞5.9個(gè)/ul，紅細(xì)胞11個(gè)/HP。”中醫(yī)診斷為慢性腎風(fēng)病；辨證屬外感暑濕，燥熱化毒證。方予六和湯加減。藥用：藿香6g，厚樸花6g，陳皮6g，茯苓15g，杏仁6g，六一散15g，魚腥草15g，龍舌草15g，黨參15g，黃芪12g，防風(fēng)6g，車前草15g。14劑，日1劑，水煎服，分2次服用。二診：癥狀好轉(zhuǎn)，仍伴疲乏，汗多，登樓梯后感雙下肢酸軟，腰酸，納寐可，大便日行1～3次，小便較前增多。舌尖紅，苔白厚脈滑。生化檢查提示：“ALB 34.1g/L，BUN 9.43mmol/L UA 536umol/L。”予守方加地骨皮6g，石蓮子15g繼續(xù)服用。并囑患者門診隨診。1年后患者來(lái)訴尿常規(guī)已轉(zhuǎn)陰。

按患者素有慢性腎臟病病史，正氣本虛，因服用激素等陽(yáng)熱藥品后內(nèi)生燥熱，恰逢暑月，又感暑濕，暑濕與燥熱內(nèi)外合邪，致病情愈演愈烈。暑傷氣津，故見(jiàn)神疲乏力，汗多，遇勞加重；脾為濕困，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)雙下肢輕度浮腫；脾虛精微不固，故而溲中泡沫、蛋白尿、血尿；舌脈所見(jiàn)是燥熱內(nèi)蘊(yùn)，外感暑濕之征。故治當(dāng)清暑化濕，清熱解毒，方予六和湯加減。藿香、厚樸花、陳皮芳香醒脾，散暑化濕；茯苓、杏仁、六一散通調(diào)水道，清熱利濕；魚腥草及龍舌草清熱化濕解毒；暑傷胃氣，故加入?yún)④巍⒎里L(fēng)以益氣升陽(yáng)。經(jīng)治后，患者病情改善，效不更方繼續(xù)服用。

2.2清暑益氣腎疾療林某，女，43歲，2011年9月7日初診。患者于1個(gè)月前戶外勞作后出現(xiàn)雙下肢水腫，眼瞼浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)1+隱血1+”，未予規(guī)律治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。辰下：晨起眼瞼、雙下肢輕度凹陷性浮腫，神疲乏力，納可，多夢(mèng)，大便可，小便量少，舌紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。2009年9月6日尿常規(guī)檢查示：“膽紅素1+，蛋白質(zhì)±，尿隱血3+，紅細(xì)胞209.9個(gè)/ul，紅細(xì)胞37.8個(gè)/HP。”中醫(yī)診斷為水腫病；辨證屬外感暑濕，氣陰兩傷證。方予王氏清暑益氣湯加減。藥用：太子參15g，石蓮子15g，竹葉6g，麥冬15g，知母6g，車前草15g，瞿麥15g，扁蓄15g，荷葉6g，山藥15g，金銀花15g，赤芍15g，白芍15g，六一散15g。7劑，日1劑，水煎服，分2次服用。二診：癥狀較前減輕，仍有疲乏，寐欠佳，眼瞼、頭面部微浮腫，納可，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。尿常規(guī)檢查示：“隱血1+，蛋白質(zhì)±，紅細(xì)胞10個(gè)/HP。”予守方繼續(xù)服用。囑患者門診隨診，3個(gè)月后患者來(lái)訴尿常規(guī)已轉(zhuǎn)陰。

按患者于大暑時(shí)節(jié)感受暑濕邪氣，暑熱耗氣傷陰，故見(jiàn)神疲乏力；熱盛傷及血絡(luò)，故見(jiàn)尿中隱血；暑熱夾濕，三焦失于決瀆，故見(jiàn)眼瞼、雙下肢浮腫；精微失固，而出現(xiàn)蛋白尿、血尿。舌脈所見(jiàn)是外感暑濕，氣陰兩傷之征。故治當(dāng)清暑化濕，益氣養(yǎng)陰。方予王氏清暑益氣湯加減。方中太子參、麥冬、山藥、赤白芍益氣養(yǎng)陰；荷葉、銀花、知母、六一散清暑祛濕；合以車前草、瞿麥、扁蓄導(dǎo)濕濁從小便而出；石蓮子益腎固精。全方邪正兼顧，標(biāo)本兼治，治療后患者水腫減輕，指標(biāo)好轉(zhuǎn)，可知藥切中肯紊，守上方續(xù)服數(shù)劑，后患者來(lái)訴水腫已退，尿常規(guī)已轉(zhuǎn)陰。

2.3寒濕中阻縮脾消高某，女，40歲，2015年9月19日來(lái)診。患者腹瀉1周，日行4～5次，便質(zhì)稀溏，時(shí)如水樣，伴有腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，自行服用“止瀉藥、益生菌”后便數(shù)減少，寐時(shí)雙上肢麻木，納尚可，小便量少。舌淡苔黃膩，脈弦滑。既往有慢性腎病病史。查體：腹部視診未見(jiàn)明顯異常；聽(tīng)診腸鳴音6次/分，叩診未見(jiàn)異常；觸診腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛。2015年9月12日腎功能檢查示：“尿酸495.1umol/L，尿素氮3.4mmol/L，肌酐64.2umol/L，胱抑素C 0.86mg/L”；2015年9月19日尿常規(guī)檢查示：“隱血2+，紅細(xì)胞5.9個(gè)/ul，紅細(xì)胞11個(gè)/HP。”中醫(yī)診斷為泄瀉病；辨證為暑濕困脾證。方予縮脾飲加減。藥用：草豆蔻6g，草果6g，砂仁6g(后入)，葛根15g，扁豆15g，甘草3g，烏梅6g，黃連3g，木香6g(后入)，土茯苓15g，黨參15g，車前子15g(布包)。14劑，日1劑，水煎服，分2次服用。二診：便數(shù)減少，日行1～2次，便質(zhì)成形，便前偶有腹痛，伴有腸鳴、矢氣；復(fù)外感2日，自服“流感丸”后癥狀稍緩解。辰下：時(shí)有鼻流黃涕，頸項(xiàng)不適，口苦、口干欲熱飲，口中異味，納可寐欠佳，二便調(diào)，舌暗邊有瘀斑，苔薄白膩，脈緩。2015年10月10日腎功能檢查示：“尿酸334.7umol/L，肌酐58umol/L。”方予參苓白術(shù)散加減。藥用：太子參15g，茯苓15g，白術(shù)6g，薏苡仁20g，砂仁6g，甘草3g，桔梗6g，淮山30g，扁豆15g，陳皮6g，防風(fēng)6g，薄荷6g，狗脊15g。14劑。日1劑，水煎服，分2次服用。再診時(shí)諸癥悉除。

按患者素有慢性腎臟病病史，暑氣未散之時(shí)，復(fù)感寒濕，寒濕困脾，升清失常，胃失受納，通降失常，故見(jiàn)便質(zhì)稀溏，甚則水樣便。結(jié)合舌脈，辨為暑濕困脾，治以溫脾解暑，處方以縮脾飲加減。草豆蔻、草果、砂仁、木香芳香燥濕醒脾；葛根升陽(yáng)止瀉；合扁豆、烏梅、明黨參、甘草益氣養(yǎng)陰；佐以黃連、土茯苓、車前子清熱燥濕。復(fù)診時(shí)，因患者又感風(fēng)邪，二陽(yáng)合病，風(fēng)熱犯上，諸竅不利；原有大熱，內(nèi)傷元?dú)猓瑲馊醪恍校瑵裥傲糁鍧嵯喔桑视鑵④甙仔g(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉，少佐疏風(fēng)藥解表，以善其后。

3 總結(jié)

綜上所述，暑邪與腎病關(guān)系密切。暑邪既可以是慢性腎臟病的發(fā)病因素，亦可加重慢性腎臟病的病情，而影響到慢性腎臟病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。在慢性腎臟病的治療中需重視祛除暑邪，倘腎病初起，即予驅(qū)邪，則不致傷及五臟元真；若素有腎病痼疾，復(fù)感暑氣者，當(dāng)謹(jǐn)遵仲師所言“夫病痼疾，加以卒病。當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。萬(wàn)不可固守常法，一見(jiàn)“氣虛乏力、汗出、口干”等癥，便處以補(bǔ)脾腎之品而犯下虛虛實(shí)實(shí)之戒。總之，暑邪與夏月腎病休戚相關(guān)，臨證時(shí)當(dāng)多予留意。

[1]郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校注[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：101.

阮詩(shī)瑋，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)腎病的臨床研究。E-mail：1476068677@qq.com

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生(350108)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)

▲