學習經典 倡導多臟調燮

● 王行寬 石 好

學習經典倡導多臟調燮

● 王行寬*石 好

多臟調燮 隔臟治療 胃脘痛 癃閉

多臟調燮是中醫診治疾病的特色之一，它充分體現了中醫的整體學說及臟腑相關學說的正確性和臨床實用價值。

1 多臟調燮的含義

“多臟調燮”是指某一臟腑病變后，在治療時絕不能僅僅囿于該既病之臟腑，而是應根據臟腑相生、相克的規律，當先防治有可能傳變的臟腑，或兼治合并病變的臟腑。五臟之間相互聯系、相互制約，一臟有病，可以影響他臟；已病之臟腑，也可能是其他臟腑所殃及。故治病時必須有全局觀念，當先防治未病之臟腑，或同時兼治他臟之病變，避免顧此失彼，此病甫緩，他病復劇。在多臟調燮的過程中，還能體現中醫隔臟治療的特色。隔臟治療法，即某一臟腑病變后，不一定直接治療該臟腑，可以根據臟腑相生、相克的關系，治療其它相關的臟腑，而達到治療該病變臟腑的目的，可以隔一臟、隔二臟，乃至隔三臟治療，此為中醫獨特的治療方法。《難經·七十七難》曰：“上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。”仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中亦言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”筆者在學習經典著作的同時，結合自己多年的臨證體驗，認為肝病當先實脾的理論，還不能僅僅囿于未病先防之說，須知實脾法即是治肝病的主法之一，所謂“扶土抑木”“崇土實木”。肝臟有病，直接治肝，此為常規治法，但也可以不必直接治肝，通過調理或健補脾胃而達到治肝病的目的。《素問·臟氣法時論》謂：“肝苦急，急食甘以緩之。”《難經·十四難》云：“損其肝者，緩其中。”可見其早有明訓。故肝病實脾開創了中醫隔臟治療法之先例。不僅如此，實脾即培土還能生金，金氣旺盛，宣肅有常，則自能克木，使木氣條達，此又寓隔二臟治療之意。隔二臟治療的范例，還可以從“左金丸”的組方得以啟迪。左金丸本為治療肝火犯胃，胃中灼熱、泛酸、吐酸而設。然方中并無直接清泄肝火之藥，而是根據“實則瀉其子”，木生火，肝生心，心為肝之子，故用黃連清泄心火。“子能令母虛”，從而間接使肝火得以清泄。用吳茱萸入肝，取“火郁發之”，不僅引藥歸經，更有加強清火之效，此為隔一臟治療。心火既清，不僅肝火可泄，而且心火清又不能克肺金，則肺金旺又能克制肝木，豈非隔二臟治療？由此可見，中醫之治法極為豐富多彩，用不同的治法，皆可達到同一治療目的，正所謂殊途同歸。所以“辨證論治”，著重強調一個“論”字，“論”有討論、研究、探討之意，若用“施治”則差之謬矣！

2 多臟調燮的淵源

“江自岷山出，其源可濫觴”，“多臟調燮”的學術思想實創始于張仲景。仲景在《金匱要略》中不僅引用了《難經·七十七難》肝病實脾之文，還在《消渴小便不利淋病脈證并治》中提出“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，由此可見其倡導多臟調燮之端倪。

“腎氣丸”本為治療下消腎陽虛證而設。腎虛陽氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水，故癥見“飲一斗，小便一斗”之下消。腎氣丸由八味藥物組成：干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、桂枝、炮附子。其方雖名為溫補腎陽之劑，其實溫補腎陽者僅桂、附二味。其它六味，即六味地黃丸卻為補益腎陰的代表方劑。因陰陽互根，陽生陰長，陽氣既虛，則陰焉有不虛之理，故必兼陰虛之象。故醫術高明者皆知：欲補其陽者，必從陰中而求，方能達到陰平陽秘，否則陽氣雖一時獲補，而溫陽之劑易耗氣傷陰，則陰氣愈傷，顧此失彼，捉襟見肘。六味地黃丸的組方亦與此理相契合，欲補其陰，必從陽中求陰，故用山茱萸溫澀之品，冀陽生陰長，充分體現了中醫治病以“中”為主的特點。《三字經》曰：“中不偏，庸不易。”故“中”有“尚中”“中和”“中庸”之意。中醫學認為人體保持“中和”，即“陰平陽秘”，才不會生病；若陰陽失衡，則疾病隨之而生。故中醫有“持中守一而醫百病”之美譽。

更令人深思的是仲景在腎氣丸的組方構思中亦考慮到了腎與脾、肝之間至為密切的關系，體現出治未病的理念。腎陽虛則火不暖土，勢必會導致脾土虛弱；腎陰虛則水不涵木，又易萌生肝陰失濟。故分別遣用山藥、山茱萸以健脾、補肝，筆者將其稱之“一級預防”。尤其稱道的是還遠慮到若脾虛失健則勢必生濕，故選茯苓與山藥相伍，不僅加強健脾之力，且兼有滲濕之功；肝為將軍之官，體陰用陽，山茱萸雖能補肝，然其性溫澀，恐有傷肝陰之虞，故用丹皮清熱、涼血以制之；腎主水，為水臟，腎虛則水飲不化，易致潴留而成水腫，故用澤瀉與干地黃相配利水濕而不傷陰，筆者又將此稱之謂“二級預防”。由此可見仲景診病思維及處方構思極為縝密：陰中求陽、陽中求陰；治腎為主，兼顧脾、肝，多臟調燮；補不忘瀉、溫不忘清，務在平調，冀求“陰平陽秘，精神乃治”。

3 多臟調燮運用舉隅

3.1疏肝和胃、佐金制木法治胃痛胃痛又名“胃脘痛”。胃脘痛有時與心臟病的癥狀相似。如噫氣常為胃病之主癥，然《素問·宣明五氣》中又說“五氣為病，心為噫”，故胃病與心臟病有時易于混淆。連一代名醫朱丹溪亦云：“心痛即胃脘痛。”(《丹溪心法·心脾痛》)胃痛的病機關鍵為胃氣不和。引起胃氣不和的因素一般有寒、熱、虛、實之分，其間又有兼夾食滯、痰凝、血瘀之異。醫者據其臨床癥狀分析，辨證論治多無謬誤。然胃痛其病位雖在于胃，而涉及的臟腑絕非僅僅囿于胃腑，其中與脾、肝、肺三臟關系最為密切。脾與胃共主運化，均為后天之本、氣血生化之源。“脾氣宜升則健”，“胃氣宜降則和”，胃氣不和必然罹患及脾；脾虛中州失健亦易致胃納、腐熟失常。故臨床脾胃病多主張并治，昔賢陳士鐸稱之謂“雙治法”，即“雙治者，一經有疾，單治一經不足，而雙治二經，始能奏效，故曰雙治。……如人胃吐不可單治胃而兼治脾”(《石室秘錄·雙治法》)。

筆者習用自擬經驗方“柴百連蘇飲”(由柴胡、百合、黃連、蘇葉、吳茱萸、白蔻仁等組成)加減治療各類胃病，每見良效。方中用白蔻仁者即寓胃病治脾之意，同時方中也體現出胃與肝、肺的密切關系。

首先，胃與肝密切相關。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發……民病胃脘當心而痛”。《素問·至真要大論》亦言：“厥陰司天，風淫所勝，民病當心而痛。”皆啟示胃痛與肝木偏旺，橫逆犯胃有關。肝屬木，為剛臟，主疏泄，喜條達，能舒通氣機。“木疏土則脾滯以行”(何夢瑤《醫碥·五臟生克論》)，故有利于脾胃的運化。《血證論》亦曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化。”胃屬土，主受納，以通降為和。若肝氣郁結，疏泄失司，橫逆犯胃，則胃氣阻遏，有失和降，故癥見胃脘脹痛；木郁化酸，故胃病常伴泛酸、吐酸。歷代諸賢中最先闡述肝與胃關系至密者當推張仲景。如《傷寒論·辨厥陰病脈證治》中“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”一文指明厥陰肝病可犯胃脾，引起心中疼熱、饑而不欲食、嘔吐等癥。后世醫家認識到肝與胃關系密切者并不少見，如《雜病源流犀燭·胃痛篇》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴且正克也”，言明肝木犯土克胃乃正常的相克關系。葉天士在《臨證指南醫案》中明確提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝木必侮胃土”“肝木肆橫，胃土必傷”等理論，指明胃病其病雖在于胃，而其咎實責之于肝木的道理。其倡導“兩和肝胃”“凡醒胃必制肝”“安胃和肝”“抑木暢中”“治肝可以安胃”等特色治法，甚獲后世醫者所贊譽并借鑒。故筆者提出“治胃不疏肝木，非其治也”。“柴百連蘇飲”中用柴胡為君藥，疏肝解郁，條達肝氣，其意即在于不使肝氣橫逆犯胃，則胃氣自可安寧和降。

再者，胃與肺密切相關。《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁皆屬于肺。”《素問·靈蘭秘典論》謂：“肺者相傅之官，治節出焉。”金克木，土生金，故肺金氣機失調，宣肅失司，一則克木制肝不力；一則子病及母，子盜母氣，致使肝、肺皆病，氣機郁滯。對此病機，王孟英在《溫熱經緯》中的論述最為精辟：“肝氣逆則諸氣皆逆；治節不行則一身之氣皆滯”。欲安寧胃氣，平抑肝木，必須宣肅肺金，肺金旺盛，治節復司，則自能行經于人身之左位，起制木之能，即“佐金制木”之謂。“柴百連蘇飲”中用蘇葉與百合相伍，辛潤結合、宣降并用，“蘇葉以通肺胃……以肺胃之氣非蘇葉不能通也”(《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》)，故能宣肅肺金，金氣旺則自能制木。黃連與吳茱萸同用，即“左金丸”。此即遵“實則瀉其子”之訓，肝火旺不直接瀉肝，而清泄心火，子能令母虛；心火既清，不克肺金，肺金治節復司，則又司制木之職。

3.2宣肺化氣、疏肝健脾法治癃閉癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢，點滴而短少，病勢較緩者稱為癃；小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為閉。“癃閉”之名，首見于《素問·五常政大論》：“其病癃閉，邪傷腎也。”《素問·宣明五氣》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”指明了發生癃閉的病機為膀胱氣化不利；膀胱氣化失約則發生遺尿。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”膀胱位居最下，三焦水液所歸，故州都之官者，水液匯聚之處也。水液之所以能流入及排出于膀胱，全賴于膀胱氣化功能是否正常。若氣化不利，則發生癃閉；不約則發生遺尿。“腎司二便”，膀胱的氣化功能主宰于腎，腎氣旺盛，氣化有力，則膀胱開闔功能正常。然膀胱的氣化功能又不完全取決于腎，尚與肺、肝、脾密切相關。“肺者，相傅之官，治節出焉。”肺主氣，為水之高源。若肺氣膹郁，治節失司，則如王孟英所謂：“治節不行，則一身之氣皆滯”。故腎與膀胱的氣機亦無不例外發生郁滯，難以化氣行水，則小便發生癃閉。朱丹溪曰：“通小便譬如滴水之器……必上竅開而下竅之水出焉。”故宣通肺氣，使治節復司，三焦決瀆有權，則小便自能汩汩而排出。“以提其氣，氣升則水自降下，蓋氣承載其水也”(《丹溪心法·小便不通》)，此即“提壺揭蓋法”之運用。筆者習用百合、蘇葉、杏仁、桔梗、炙麻黃、葶藶子等藥，宣降并用，以開啟上源。其中以蘇葉最為稱道，“蘇葉以通肺胃……以肺胃之氣非蘇葉不能通也”(《薛生白濕熱病篇》)。除此之外，筆者習用桂枝，其辛溫，能入肺與膀胱，宣通陽氣，蒸化三焦以行水。

肝主疏泄，然肝之疏泄功能，絕不能僅僅理解為對情志而言。其它如人身之血液、津液、唾液、涕淚、尿液、大便、男子之精液以及女子之經、帶、胎、產等分泌、排泄正常與否，亦均與肝之疏泄密切相關。“肝生于左，肺藏于右。”(《素問·刺禁論》)人身之氣機，合乎天地自然。肺氣從右而降；肝氣由左而升。左升右降，肝與肺構建了人身一條極為重要的氣機升降之軸，以保證人身氣機的通暢。“肝氣逆則諸氣皆逆”，更何況足厥陰肝經上行扺少腹，繞陰器，故泌尿、生殖方面的疾患大多與肝的疏泄功能相關。筆者在診治癃閉時常選用柴胡、當歸、白芍、枳殼、香附、郁金、玫瑰花、合歡花等疏肝之藥，尤倡導用全瓜蔞。清·王學權在《重慶堂隨筆》中謂：“栝蔞實，潤燥開結，蕩熱滌痰，夫人皆知之，而不知其舒肝郁、潤肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨擅也。”亦常選用石韋，《別錄》言其“止煩下氣，通膀胱滿，補五虛、安五臟、去惡風、益精氣”，誠不失為治病及養生保健之良藥。

運用益氣健脾法，其意有四：一為增補氣化之源；二為土克水，健脾以祛其水濕；三為培土以生肺金；四為若肝虛則祟土以實肝木，肝實則扶土以抑木亢。可謂一舉四得。

綜上所述，筆者治癃閉倡導以宣肺化氣、疏肝健脾法多臟調燮的學術觀點。下面列舉醫案1則以說明之。

多臟調燮癃閉案劉某，女性，58歲。2012年6月10日初診：小便量少，點滴而下，排尿困難，伴雙下肢水腫3月余。小便極少而無脹痛之不適，臥床時尿量稍增多，活動時則明顯減少，多種關于腎臟的檢查均無異常。舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。中醫診斷：癃閉。辨證：肝郁氣滯，肺氣失宣，膀胱氣化不利。擬疏泄肝木、宣通肺氣、化氣利水。方藥：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，百合15g，蘇葉8g，桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃5g，炒葶藶10g，全瓜蔞15g，桂枝10g，白術10g，茯苓10g，黨參10g，澤瀉10g，石韋10g，甘草3g。8劑。

2012年6月18日復診：夜尿明顯增多，翌晨下肢水腫已不著，白晝尿量及小便次數亦近于正常。方藥已弋獲病機，效不更方，擬原方15劑。

3個月后因其它疾病就診，訴原患病證己愈。

王行寬，男，主任醫師，教授，博士研究生導師。全國名老中醫藥專家第二、三、四、五批傳承老師及全國名老中醫藥傳承工作室傳承專家，享受政府特殊津貼專家，湖南省首屆名中醫。對內科疑難雜癥及急危重癥最為擅長，對心臟疾病及胃腸疾病研究經驗豐富。

湖南中醫藥大學第一附屬醫院(410000)