論中醫臨床的思維模式
——中醫辨治六步程式解析

●孫光榮

論中醫臨床的思維模式
——中醫辨治六步程式解析

●孫光榮*

辨證論治 思維模式 六步程式 中醫

“醫者易也”，“易”是指《易經》的“易”，意即中醫是秉持辨析正邪、燮理陰陽之理濟世救人的醫生。究竟中醫如何看病？《傷寒論》第十六條指明：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這就是中醫臨床必須遵循的“三確認”：“觀其脈證”，是四診合參確認“主證”；“知犯何逆”，是辨析病因病機確認“主變”；“隨證治之”，是針對主證、主變確認“主方”。而其關鍵又在于前八個字，“觀其脈證”是辨證的切入，“知犯何逆”是審證求因的思辨。如何切入、如何思辨？前人通過臨床的不斷探索總結了諸多辨證綱領，為什么沒有統一的辨證綱領？是因為疾病譜的不斷變化，是因為臨床認知不斷提升。前一個綱領已經不夠用，不能合理解釋新病因、新病機、新證候，才倒逼產生新的辨證綱領。

現在，人類已經進入21世紀，新病種不斷發生，疾病譜不斷演變，各種疾病的致殘率、死亡率的升降正在不斷變化。中醫辨證必須與時俱進，應當舉中醫藥學界的全體之力，重點創新中醫健康服務之“理”(包括病因學說、病機學說等)，而重點是創建中醫新辨證體系。可以通過實驗室研究、典型醫案大數據分析、臨床驗證的系列方法，試行提取辨證元素，給出各元素的權重，按病種分類研究、繼承、創新，建立精細化、標準化的新辨證體系。

但是，無論采用何種辨證體系，中醫臨床始終遵循辨證論治思維模式，筆者認為其內涵是嚴謹的“中醫辨治六步程式”：四診審證→審證求因→求因明機→明機立法→立法組方→組方用藥。

1 第一步：“四診審證”——打開病鎖之鑰

四診，即中醫以望、聞、問、切四種方法來了解疾病訊息，為探求病因、病機、病位、病勢提供基礎的過程，需要中醫在臨證時充分調動視覺、聽覺、嗅覺及觸覺來感知病人客觀情況，同時通過詢問患者或知情人來全面搜集相關資料，為最終做出正確判斷提供依據。四診是中醫必須具備的基本功，就是靠四診“觀其脈證”。當然，X光、磁共振、B超、窺鏡等現代科技手段，可以作為四診的延伸，也是必不可少的。比如腫瘤等占位性病變，四診是無法精確定位、定性的。然而，盡管現代醫院有著諸多科技診斷儀器，但中醫想要宏觀、客觀、系統地對疾病做出診斷，就不能單純依靠現代科技檢查，否則會陷入一葉障目而舍本逐末之虞。

中醫前賢在四診上付出了大量心血和智慧。自扁鵲濫觴，張仲景綜合運用四診于病、脈、證的分析；王叔和系統總結24種脈象；孫思邈重視望色、脈診與按診。宋金元時期，施發用圖像形式表述脈象變化而著《察病指南》；崔嘉彥以四言體歌訣形式闡述脈理而著《崔氏脈訣》；滑壽著《診家樞要》指出脈象變化和氣血盛衰之間的關系并闡發小兒指紋三關望診法；元·敖氏著有《點點金》和《敖氏傷寒金鏡錄》成為舌診第一部專著；李東垣還提出了“神精明(即望神)，察五色(即望面色)，聽音聲(即聞診)，問所苦(即問診)，方始按尺寸、別浮沉(即切診)”的四診具體做法內容。明清以后，李時珍以歌訣描述了27種脈象而著《瀕湖脈訣》；張景岳《景岳全書》、李延昰《脈訣匯辨》、周學霆《三指禪》、周學海《脈義簡摩》等均對脈診理論有著詳細的闡發論述，其中張景岳所創制的“十問歌”成為經典的問診模式；清代葉天士以舌象變化結合衛氣營血辨證判斷病情發展；吳鞠通以舌診作為三焦辨證用藥依據等；同時期還產生了一批如《傷寒舌鑒》《舌胎統志》《舌鑒辨正》《察舌辨證新法》等總結舌診的著作；清·林之翰《四診抉微》是四診合參具體應用的重要著作；汪宏《望診遵經》、周學海《形色外診簡摩》系統總結了望診的內容。其后，民國時期直接以診斷學命名的著作開始出現，如張贊臣《中國診斷學綱要》、裘吉生《診斷學》和包識生《診斷學講義》等，使四診成為診斷學的重要組成部分。

審證是建立在四診基礎上對于疾病所搜集的各類資料進行審察總結。審證不完全等同于辨證，而是辨證的基礎，就是確認“主證”。一直以來，對于證的認識有不同看法：一部分學者認為證就是證候，是癥候群，是患者在某病程階段出現的各個癥狀和體征；一部分學者則認為證就是證據，是有關患者發病及包括臨床表現在內的各種證據。現代著名中醫學家方藥中先生《辨證論治研究七講》認為證作為證據而言，是對產生疾病的各方面因素和條件的高度概括。筆者認為審證是審察總結四診所搜集獲得的關于疾病的各類證據。由此可見，第一步“四診審證”是打開病鎖的鑰匙。

案例黃某，女，55歲，干部。2009年3月5日(農歷己丑年二月初九日，驚蟄)就診。

望診：面色萎黃，形瘦重裝，肅然端坐，精神萎靡，抑郁寡歡，默默俯視，少氣懶言，煩躁不安，發枯澀，唇蒼白，舌質淡紅，舌苔黃厚而膩。

聞診：氣短聲弱，偶有低聲自語，呼氣及言談時口中有異味。

問診：約1年前，漸起不能入睡，失眠，驚夢，懶言，淡漠，自責，傷感，煩躁；小便微黃，大便數日一行；49歲絕經，無臟躁(更年期綜合征)病史，患者及家族無精神病史；體檢除收縮壓偏高外(140/80mmHg)，其余理化檢查一切正常，心、腦電圖亦無明顯異常改變。某西醫三甲醫院診斷為“抑郁癥”，以奧沙西泮片、女性荷爾蒙補充療法等治療罔效；轉至某三甲中醫院腦病科，以重劑安神定志類等方藥治療亦罔效。追詢本病發病之初是否因進食糯米之類食品而致飽脹厭食？經患者及其親屬回憶，確認上年正月元宵節進食湯圓以后數日即發病，亦未引起重視，漸次少與家人交談，亦厭倦開會發言，日漸病深。

切診：脈弦細且滑，掌心溫熱，手背發涼。

審證：氣血兩虛，脾胃不和，心神失養。

2 第二步：“審證求因”——尋求病門之樞

基于“司外”獲得的患者信息審察終結，第二步開始“揣內”，探求病因。

中醫學對于病因的認識早在古代就有了明確的分類。如張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病》中提到：“千般疢難，不越三條。一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”后世陳無擇在此基礎上著《三因極一病證方論》云：“六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因。”開始明確了以六淫邪氣為外因，情志所傷為內因，而飲食勞倦、跌仆金刃以及蟲獸所傷等則為不內外因的三因學說。至今，中醫學仍宗此說區別病因。所以，中醫看病不只是追究是否細菌、病毒所致，理化檢查雖然能夠明確許多致病因素，但理化檢查提供的結果在中醫看來往往是病理產物而非真正的病因。中醫必須追究的重要病因是風寒暑濕燥火、喜怒憂思悲恐驚的太過與不及，但目前全世界也沒有任何國家、任何人發明相應的檢驗儀器設備和檢驗方法。所以，也只能通過“司外揣內”來思辨。

審證求因是辨證的第一環節，需要的是經典理論和臨床經驗引導的思辨，從而找準“治病必求于本”的門徑，故而審證求因是叩推病門的樞軸。

案例續前案。

審證求因：其證為“氣血兩虛，脾胃不和，心神失養”，為什么能如此否定抑郁癥的診斷而辨證？一是觀其面色萎黃，形瘦重裝，精神萎靡，少氣懶言，氣短聲弱，毛發枯澀，口唇蒼白，掌心溫熱，手背發涼，舌質淡紅，望而知之，是氣血兩虛之象。二是脈來弦細且滑。節氣正值驚蟄，春當生發，驚蟄主萬物復蘇，弦脈是應時正常之脈象，細脈則是氣血不足之故，但細而滑，卻不是細而澀，則可排除血瘀(冠心病之類)，痰飲、食滯、妊娠皆可致脈滑，結合舌苔黃厚而膩、呼氣及言談時口中有異味、大便數日一行，則可斷為胃氣不和、氣滯中焦。三是經過追詢，得知確實由進食湯圓起病，而且病情是由難以入睡、到厭食、到失眠、再到淡漠沉默漸次加重。《內經》曰：“胃不和則臥不安。”四是患者49歲絕經，無臟躁(更年期綜合征)病史，患者及家族無精神病史；體檢除收縮壓偏高外(140/80mmhg)，其余理化檢查一切正常，心、腦電圖亦無明顯異常改變，則可基本排除精神病及更年期綜合征。由此，從當前一切信息綜合判斷，可以排除抑郁癥。病因明確：是“不內外因”——食滯。

3 第三步：“求因明機”——探究療病之徑

第三步是建立在確認病因的基礎上明確病機。病機是疾病發生、發展、變化以及轉歸的機理；主要包括兩方面的內容：一是疾病發生之機理；二是疾病發展、變化與轉歸之機理；中醫學認為，人體患病及其病情發展變化的根源就是人體正氣與邪氣的抗爭。邪正之間斗爭的勝負決定了疾病發生、發展以及轉歸，因此中醫學病機理論的核心就在于審查機體正邪相爭的狀況、態勢。筆者體會其關鍵是要重視“調氣血、平升降、衡出入、達中和”，要強調機體的內外形神、陰陽氣血、臟腑經絡、津液代謝的和諧暢達，必須注重審時度勢地明辨病機。

歷代醫家對于病機十分重視并多有闡發。《素問·至真要大論》病機十九條執簡馭繁地將臨床常見病證從心、肝、脾、肺、腎五臟和風、寒、暑、濕、燥、火“六氣”結合概括，對病機作了系統的闡述。同時《黃帝內經》十分強調正氣在發病中的核心作用。如《素問·評熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”漢·張仲景《傷寒雜病論》在《素問》及《靈樞》的基礎上，結合臨床實踐闡述了外感病的虛實、寒熱、表里、陰陽的病機變化；《中藏經》以臟腑為中心，以虛、實為綱，歸納臟腑病機；隋·巢元方的《諸病源候論》對1729種病候的病因、病機及其臨床證候作了闡述；唐·孫思邈《千金要方》依據完整的臟腑虛實寒熱病機變化進行辨證；金元·劉河間在《素問玄機原病式》中提出“六氣皆從火化”和“五志過極，皆為熱甚”等病機觀點；張元素豐富、發展了從臟腑寒熱虛實探求病機的學說，并把藥物的使用直接與臟腑病機聯系起來，使理法方藥呈現了系統一致性；李東垣《脾胃論》治病側重脾胃陽氣升降病機，還在《內外傷辨惑論》中論述“內傷脾胃，百病由生”和“火與元氣不兩立”的病機；張從正《儒門事親》論述了“邪氣”致病的病機；朱丹溪在《格致余論》中闡釋了“陽有余而陰不足”和“濕熱相火”等病機；清·葉天士闡發養胃陰的機理；李時珍、趙獻可、張景岳、李梴等對命門的論述等，都不斷豐富了病機的內容。

筆者認為，在臨床過程中依據病因(內因、外因、不內外因)、病位(臟腑、經絡)、病性(表、里、虛、實、寒、熱)、病勢(生、死、逆、順)、病理產物(痰飲、瘀血、結石等)、體質、病程等因素內容明確病機，才能進一步把握疾病動態、機體現狀，最終歸結為不同的證候，用以立法處方，治療中才能有的放矢，故而“求因明機”有如探究療病之徑。

案例續前案。

求因明機：為什么進食湯圓能導致如此復雜而沉重的病情，甚至誤診為抑郁癥？這就在立法組方用藥之前，必須明確病機。

《素問·逆調論》曰：“胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”“胃不和則臥不安”，脾胃又為升降之樞紐，為心腎相交、水火交濟之處，胃失和降，陽不得入于陰，而臥不安寐。由于患者原本就氣血兩虛，脾胃少納難化，進食糯米之類黏膩食物，納而不化，中焦受阻無疑，故厭食、便難；由是，必然導致氣機不暢，心神不守，漸至長期寐難，造成心神失養，加之治療始終未能針對病因病機，而是著眼于抑郁，盲從于抑郁癥的既定治療方案，于是懶言、煩躁、淡漠等諸證畢至矣。所以，其病機是：氣血兩虛→食滯胃脘→脾胃不和→氣滯中焦→心神失養。“求因明機”必須明晰“標本”，相對而言是：食滯胃脘為本，抑郁寡歡為標；脾胃不和為本，厭食不寐為標；氣血兩虛為本，氣滯中焦為標；心神失養為本，少氣懶言為標。

“審證求因”“求因明機”都必須運用辨證綱領，至于使用何種辨證綱領，則視病證類型和自身臨床經驗決定。本案按照《中藏經》臟腑辨證八綱(虛實、寒熱、生死、逆順)辨析，則是本虛標實、表寒里熱、脈證相符為順、方證對應可生。可以說，截止到“求因明機”這一步，才算真正完成了整個辨證的過程，即“知犯何逆”，抓住了“主變”，為立法組方用藥指明了方向。

4 第四步：“明機立法”——確立治療之圭

在明確辨證以后，治則治法的確立就能順理成章。治則治法是根據病機擬定的治療方案，也是指導處方用藥的圭臬，是鏈接病機與方藥的紐帶，是論治綱領。《黃帝內經》對中醫臨床治法提出了許多重要原則，如“治病必求于本”“謹察陰陽所在而調之，以平為期”“疏其血氣，令其調達，以致和平”“陽病治陰，陰病治陽”“實則瀉之，虛則補之”“逆者正治，從者反治，寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用”等。《素問·至真要大論》還針對氣機變化提出“散者收之，抑者散之，急者緩之，堅者軟之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之”等；后世醫家中，王冰在注釋《素問·至真要大論》時提出“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”是治療陰陽虛證的千古名論；金元四大家對治法也多有建樹，如張子和善攻，長于汗、吐、下、消、清諸法；朱丹溪確立滋陰降火法，并主張痰郁致病，注重理氣化痰；李東垣立補中益氣諸法；還有明·張景岳《景岳全書》按補、和、攻、散、寒、熱、固、因八法分類方劑，命名為《古方八陣》，開創以法統方之先河；此后，程鐘齡《醫學心悟》正式提出汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法。

筆者認為，在病機明確的基礎上才能確定治法，而病機是辨證的核心，辨證是對疾病本質的高度概括，綜合反映了當時、當地某人的疾病在一定階段的病因、病機、病位、病性、病勢等各個方面。治法就是基于完整的辨證而采取的針對性施治方法，而依法組方是中醫臨床所必須遵循的原則，可見“明機立法”是確立治療之圭臬。

案例續前案。

教育實踐按以上步驟，貫穿于整個人才培養的環節中。從新生入校到如期畢業，從學科知識、教師技能、能力素養的學習，到職業技能訓練、教育見習、教育實習、畢業實習和創新創業實踐等。具體而言，教育實踐內容可細分為三層次：基礎層，特點是以間接體驗為主，依托相關課程，開展第二課堂、相關技能考核等訓練，強化教學技能；綜合層，特點是以直接體驗為主，學生在專業和教育理論學習的基礎上，在掌握相應的教學技能基礎上，進行各類技能訓練，包括教學設計、說課、模擬課堂及微格教學等；提高層，特點是以反思體驗與內化為主，加強學校與基礎教育的聯系與合作，組織學生課程見習和教育實習，以及校外實訓基地的頂崗實習，強化教育實踐的環節。

明機立法：既然其病機是“氣血兩虛→食滯胃脘→脾胃不和→氣滯中焦→心神失養”，是逐步遞進的五個病機，相應的治法是益氣活血、消食導滯、調和脾胃、通調中焦、養心安神。按照“治病必求于本”“急則治標”“緩則治本”的原則，治法應當在益氣活血的前提下，首先消食導滯、通調中焦治其標，繼之調和脾胃、養心安神治其本。這就決定臨床分兩步走，從而明確了治療的“主攻戰略”——第一步重在脾胃；第二步重在心神。

5 第五步：“立法組方”——部署療疾之陣

第五步是根據確立的治法決定“方”(俗稱“湯頭”)。歷代醫家在長期的臨床實踐中，經過無數臨床驗證，打磨出針對各種病證的“方”，就是根據治則治法將多味中藥按照相須、相使、相畏、相殺的藥性，按照君、臣、佐、使的結構配伍，以期最大限度地發揮方藥的效能，減低或抵消部分藥物的毒副作用。通過不同的制作方式，中醫“方”可制成湯、膏、丹、丸、散、酒、栓、軟膏等不同劑型，統稱“方劑”。張仲景《傷寒雜病論》所載方，被譽為“萬法之宗，群方之祖”，是為經方；后世醫家之方稱為時方；當代中醫的有效方稱為經驗方；由名醫傳承的經驗方稱為師傳方。立法組方這一步，實際上就是根據確立的治則治法在相應的經方、時方、經驗方中選擇適合的方。首選經方，次選時方，再次選經驗方。隨著明機立法這一步的完成，所用方也就呼之欲出了。不論是對證的經方還是熟諳的驗方，只要符合治法即可行。但一定要進行加減化裁，切忌千人一方，因為病人病情千差萬別，不經化裁而生硬照搬照抄，則“執醫書以醫病誤人深矣”，就必然失去中醫個性化辨證論治的診療特色，也就失去了中醫臨床優勢。因此，要力求做到“心中有大法，筆下無死方”。

筆者認為，要“師古不泥古”。經方應用，首重“三遵”：遵循經方之主旨、遵循經方之法度、遵循經方之結構。可以說，“立法組方”是部署療疾之陣。

案例續前案。

立法組方：根據“兩步走”的“主攻戰略”，第一步“消食導滯、通調中焦”的治標，有李杲《內外傷辨惑論》的枳實導滯丸，組成為大黃、神曲(炒)、枳實(麥炒)、黃芩(酒炒)、黃連(酒炒)、白術(土炒)、茯苓、澤瀉；《御藥院方》的導滯丸，組成為黑牽牛(微炒，取頭末)、檳榔、青皮(去白)、木香、胡椒、三棱、丁香皮。上方可供選擇。本案根據“明機立法”，選定《內外傷辨惑論》的枳實導滯丸。第二步，“調和脾胃、養心安神”，有《金匱要略》的黃芪建中湯(黃芪、大棗、白芍、桂枝、生姜、甘草、飴糖)、酸棗仁湯(酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草)可供選擇，根據“明機立法”，本案選定黃芪建中湯加酸棗仁湯。

6 第六步：“組方用藥”——派遣攻守之兵

“用藥如用兵”，在立法組方之后，需要對所選定的方劑進行加減化裁。這一過程如同臨陣點將、派兵、選擇武器，要針對選定的方劑結合證候合理用藥，講究“方證對應”。筆者認為：“今人不見古時景，古人未知今時情。”現代生活，在氣候環境、飲食習慣、生活方式、診療條件、中藥品質以及病種等方面都有很大變異，臨床未見有人完全按古方患病者。不同的病人也有著不同的體質，主證之外牽扯多種復雜次證，患病之后接受的治療方式有中醫、西醫、中西結合醫、少數民族醫等等，兼證、變證層出不窮，所以決不能生搬硬套固有方藥，必須臨證化裁。筆者根據臨床體會，提倡“中和組方”。即遵經方之旨，不泥經方用藥，依據中藥功能形成“三聯藥組”以發揮聯合作用、輔助作用、制約作用，按照君臣佐使的結構組方，用藥追求“清平輕靈”，力爭燮理陰陽、扶正祛邪、標本兼治、達致中和，盡量避免無的放矢和“狂轟濫炸”“濫伐無過”。總之，“組方用藥”是保證整個診療得以成功的最后一環，一定要按照“布陣”使每一味藥“勝任”，堪稱派遣攻守之兵。

組方用藥：第一步“消食導滯、通調中焦”以治標，組方：生大黃15克，炒六曲15克，炒枳實6克，炒黃芩10克，炒黃連10克，炒白術10克，云茯苓12克，炒澤瀉10克，佩蘭葉6克，大腹皮10克，谷麥芽各15克，湯圓1枚(注：生大黃，后下；炒六曲，包煎；枳實，麥麩炒；黃芩、黃連，酒炒；白術，土炒；湯圓，炒煳為引)。3劑，1日1劑，水煎，溫服。

療效：服上方1劑1次后，大便1次，量多穢重，患者感胃部、腹部輕松許多；服3劑后，食欲增進，黃膩舌苔已凈，基本能按時入睡，但乏力，仍懶言，稍口渴。

第二步“調和脾胃、養心安神”以治本，組方：西洋參10克，生黃芪12克，紫丹參7克，云茯神12克，炒棗仁12克，肥知母10克，炙遠志6克，九節菖蒲6克，大紅棗10克，杭白芍10克，烏賊骨10克，西砂仁4克，生甘草5克(注：西洋參，蒸兌)。7劑，1日1劑，水煎，溫服。

療效：服上方1劑后，諸癥明顯緩解；7劑后，寐寧、神清、無自言自語，能赴會發言，感完全恢復，一切正常。

“無規矩不能成方圓”，上述“中醫辨治六步程式”是初步總結，但實際上歷代中醫都在臨床實踐中運用，是歷久而不衰的中醫臨床思維模式。無論接診時間是一分鐘還是一小時，只要是中醫就必然在瞬間自覺不自覺地完成這六步程式，絕對不是看看化驗單，根據西醫診斷，以消炎、排毒、免疫、補充能量等概念配個中藥方。由此可見，“中醫辨治六步程式”既是中醫獨有的，又是中醫必須堅持的。

2016年8月19日，習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話中明確指示：“要著力推動中醫藥振興發展，堅持中西醫并重，推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展，努力實現中醫藥健康養生文化的創造性轉化、創新性發展。”如何才能實現創造性轉化、創新性發展？國家衛生計生委副主任、國家中醫藥管理局局長王國強同志要求中醫人做到“三個堅持”，即堅持目標導向、堅持不懈努力、堅持基礎和臨床結合；做到“三個善于”，即善于從中醫藥這一偉大寶庫中尋找創新源泉、善于從傳統技術方法上汲取創新靈感、善于從現代科學技術中吸收創新手段。這樣，才能實現“創造性轉化、創新性發展”。在倡導規范化、標準化的今天，揭示和掌握“中醫辨治六步程式”，能促進中醫臨床思路和方法的現代研究，能有望通過文獻、臨床、實驗、計算機、大數據等研究，聯合攻關，產生中醫臨床新模式、新規范、新標準，提高中醫臨床能力和水平，推動中醫藥事業更好、更快發展。

孫光榮，男，國醫大師。國家中醫藥管理局中醫藥文化建設與科學普及專家委員會委員、繼教委員會委員；中華中醫藥學會常務理事、文化分會學術顧問、繼教分會第一任主任委員；全國優秀中醫臨床人才研修項目培訓班班主任；全國第五批、北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家孫光榮傳承工作室建設專家，北京中醫藥大學共建中西醫結合三級醫院和平里醫院名老中醫工作室建設專家，北京同仁堂中醫大師工作室顧問。本刊學術顧問。

北京中醫藥大學(100029)