小骨窗顯微血腫清除術治療高血壓腦出血106例分析

郝曉廣 毛衛紅

小骨窗顯微血腫清除術治療高血壓腦出血106例分析

郝曉廣 毛衛紅

目的 探討臨床對高血壓腦出血患者運用小骨窗顯微血腫清除術處理的可行性。方法 106例高血壓腦出血患者, 均給予小骨窗顯微血腫清除術治療, 觀察血腫清除效果, 參照格拉斯哥昏迷量表(GCS)和日常生活能力量表(ADL)評估其預后效果。結果 106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%), 清除滿意率為95.28%。7例住院期間因腦衰竭、嚴重肺部感染死亡。治療后GCS評分為(13.52±1.32)分, 高于治療前的(7.64±1.83)分, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后ADL分級, Ⅰ級40例、Ⅱ級15例、Ⅲ級12例、Ⅳ級20例、Ⅴ級19例, Ⅰ～Ⅲ級生活能力良好者67例, 占63.21%。結論 對高血壓腦出血患者運用小骨窗顯微血腫清除術進行治療, 具有微創、療效高與病死例數少等特點, 而且可有效改善預后, 是治療高血壓腦出血的一種重要手段, 適合臨床加強普及。

小骨窗顯微血腫清除術；高血壓腦出血；可行性

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage , HICH)是神經外科病種中相對嚴重的一種, 其主要有起病急、易進展與死殘率高等典型特征, 若臨床錯過施救時機, 極易加重對患者生理健康的損害, 甚至對其生命安全構成威脅［1］。小骨窗顯微血腫清除術是目前公認治療本病的一種可靠手段,本研究對本院近4年106例應用此術式治療的高血壓腦出血患者進行綜合性回顧與分析, 總結小骨窗顯微血腫清除術對本病的治療經驗與價值, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例高血壓腦出血病例均由本院2010年5月～2014年5月收錄并治療, 其中男63例、女43例,年齡33～78歲, 平均年齡(53.5±8.2)歲；所選患者均存在高血壓病史, 后經顱腦CT掃描提示有顱內出血癥狀, 包括基底節區出血51例、皮層下出血38例、丘腦出血17例, 其中34例血腫破入腦室。根據多田氏公式估測血腫量［1］, 其中23例出血量＜30 ml, 58例出血量在30～80 ml, 25例出血量＞80 ml。所選患者均在發病12 h內到本院就診, 并接受小骨窗顯微血腫清除術治療。

1.2 方法 106例患者均經小骨窗顯微手術清除血腫。術前經CT機定位血腫位置及其范圍, 麻醉采取氣管插管全身麻醉式, 直切口經與最大血腫相距最短且保持垂直的頭皮入路, 大小在4～5 cm左右, 經顱骨鉆孔后, 選取銑刀、咬骨鉗等對骨窗直徑進行放大, 以2.5～3.5 cm為宜。再取“十”字形剪將硬腦膜切開, 取腦穿針對血腫塊進行穿刺, 穿刺時需避開血管豐富區域, 以避免損傷血管與神經, 對血腫位置與深度進行定位, 給予部分減壓, 然后將穿刺點放大, 在顯微鏡監視下將皮層仔細切開約1.0～1.5 cm, 在穿刺通道牽引下抵達血腫位置, 選取吸引器將血腫徹底吸除, 操作時需保持動作緩慢、輕柔, 部分血腫較大者, 可在電凝后再進行吸除,部分血腫較深或與腦組織粘連緊密者, 僅需給予大部吸除,以降低顱內壓。術中止血可選擇吸收性明膠海綿、止血紗布或雙極電凝器處理, 具體視滲血點程度而定。對殘腔的沖洗選取適量生理鹽水操作, 待明顯止血后, 給予引流管留置,常規對切口進行逐層縫合, 術后3 d將導管拔除。根據患者有無血腫破入腦室, 考慮是否給予腦室導管留置, 若破入腦室血腫塊較大, 還需給予尿激酶注射處理。

1.3 觀察指標及評定標準［2,3］觀察患者血腫清除情況, 包括基本清除、有效清除和清除不良, 清除滿意率=(基本清除+有效清除)/總例數×100%。參照GCS評定本實驗患者治療前后的昏迷程度, 量表共15分, 主要包括睜眼、運動與語言等三項, 分值越低昏迷程度越重, 分值與昏迷程度成反比例。同時由ADL對患者的預后情況進行分級, ①Ⅰ級：日常生活能力完全恢復；②Ⅱ級：基本能夠獨立生活；③Ⅲ級：行走時需扶拐, 無法獨立生活；④Ⅳ級：意識清晰, 但需臥床；⑤Ⅴ級：生存狀態呈植物型。其中Ⅰ～Ⅲ級表示生活能力良好, Ⅳ～Ⅴ級說明預后性差。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 治療后, 本組106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%),清除滿意率為95.28%。7例住院期間因腦衰竭、嚴重肺部感染死亡。

2.2 預后情況 治療后, 本組患者的GCS評分為(13.52± 1.32)分, 高于治療前的(7.64±1.83)分, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。術后ADL分級, Ⅰ級40例、Ⅱ級15例、Ⅲ級12例、Ⅳ級20例、Ⅴ級19例, Ⅰ～Ⅲ級生活能力良好者67例,占63.21%。

3 討論

高血壓腦出血是危害人類生理健康與生命安全的一種臨床急癥, 國內有數據統計, 目前約50/10萬～80/10萬的患者可能患上本病, 內科保守療法對治愈本病有一定療效, 但其對病死率的控制效果不佳, 約50%～70%的患者經內科保守治療后仍有病死風險［4-9］。腦出血損傷腦組織的表現在于：①機械壓迫直接損害腦組織；②顱腦血腫對周圍組織造成繼發性損害。腦組織繼發損傷通常始于腦出血6 h后, 是進一步造成神經功能缺損的首要因素［4,10-12］。現代醫學證實, 發生急性腦出血時, 血腫四周的缺血半暗帶主要呈局部腦血流量(rCBF)降低表現, 相比出血區, 其累及范圍更大, 對患者的神經功能損害更嚴重。因此, 盡早實施手術治療, 對清除血腫、保護神經功能有其必要意義。

小骨窗顯微血腫清除術是一種微創手術, 能夠根據患者的血腫位置, 選擇合適的入路方式, 并在直視下對血腫進行快速有效清除, 具有手術用時短、術中出血少、迅速控制顱內壓等諸多特點, 對治療本病有其代表性。夏詠本等［5］研究對39例基底節區高血壓腦出血患者采取小骨窗血腫清除術施治, 病死率僅為5.13%, 共26例血腫清除超過90%, 其余10例血腫清除程度在80%～90%左右。林喜容等［6］對96例高血壓腦出血患者分組行手術治療, 提示小骨窗組的療效要相比傳統開顱組更高, 神經功能缺損評分與日常生活能力評分要明顯優于傳統開顱組。本研究表明, 治療后, 本組106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%), 清除滿意率為95.28%。7例住院期間因腦衰竭、嚴重肺部感染死亡。治療后, 本組患者的GCS評分為(13.52±1.32)分, 高于治療前的(7.64±1.83)分, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。術后ADL分級, Ⅰ級40例、Ⅱ級15例、Ⅲ級12例、Ⅳ級20例、Ⅴ級19例, Ⅰ～Ⅲ級生活能力良好者67例, 占63.21%。與相關報道一致［2,6,7］。

需注意的是：①小骨窗顯微手術的術野有限, 需由具備豐富經驗的醫師操作, 且術中確保有良好照明；②術中操作應盡量輕柔、準確, 以免牽拉對鄰近組織造成損傷；同時需加強對微細血管的辨認, 注意對活動性滲血點的止血［8,13-16］；③術中盡可能將血腫吸除干凈, 部分血腫體積偏大或與組織粘連密切者, 操作時無需徹底清除血腫, 僅需起到減壓作用即可, 以免損傷到腦組織, 甚至造成患者死亡；④術后積極予以抗生素預防感染, 可加強對肺部感染的規避；血壓的控制可選取硝酸甘油、β-受體阻滯劑用藥, 而部分存在凝血功能異常者, 需及時進行糾正, 同時維持水電解質與酸堿的平衡, 以提高預后效果, 避免異常現象發生。

綜上所述, 對高血壓腦出血患者運用小骨窗顯微血腫清除術進行治療, 具有微創、療效高與病死例數少等特點, 而且可有效改善預后, 是治療高血壓腦出血的一種重要手段,適合臨床加強普及。

［1］吳勇, 陳隆益. 早期小骨窗經側裂顯微手術治療高血壓基底節區血腫的療效觀察. 實用醫院臨床雜志, 2012, 9(3)∶121-123.

［2］楊勇靈. 3種術式治療高血壓腦出血患者的臨床療效及預后對比. 中國老年學雜志, 2014, 34(17)∶4959-4961.

［3］王勇, 童凌云, 張華暹, 等. 硬通道穿刺術與顯微小骨窗治療中等量高血壓腦出血患者神經功能恢復的比較. 浙江創傷外科, 2013, 18(5)∶668-669.

［4］徐鵬飛, 和寧. 高血壓腦出血3種術式的臨床療效分析. 安徽醫學, 2013, 34(7)∶946-948.

［5］夏詠本, 李愛民, 顏士衛, 等. 側裂—島葉入路小骨窗血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血. 山東醫藥, 2011, 51(26)∶62-63.

［6］林喜容, 湯漢心, 鄭少濤. 不同療法治療高血壓腦出血的臨床療效比較. 臨床醫學工程, 2013, 20(3)∶344-345.

［7］康凱. 小骨窗開顱治療高血壓腦出血的研究. 醫學與哲學, 2013, 34(2B)∶35-36.

［8］羅清泉. 小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血38例臨床觀察.廣西醫學, 2010, 32(12)∶1571-1573.

［9］孫學東, 郭文斌, 羅光東, 等. 小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血106例臨床分析. 濱州醫學院學報, 2016, 39(4)∶312-313.

［10］郭鐵柱, 王向陽, 王彥宏. 外科治療高血壓腦出血106例分析.長治醫學院學報, 2010, 24(1)∶36-38.

［11］孫濤, 柳守武, 鄭祝榮, 等. 106例高血壓腦出血改良小骨窗早期手術療效分析. 浙江創傷外科, 2012, 17(3)∶315-316.

［12］韓強, 李勝林. 微創穿刺術與小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床對照研究. 醫學綜述, 2012, 18(21)∶3702-3704.

［13］左右, 陳建良, 趙慶鎖, 等. 微創手術治療高血壓腦出血的療效評價. 中國醫師進修雜志, 2006, 29(36)∶47-49.

［14］劉家勝, 史錫文. 小骨窗血腫清除術在高血壓腦出血中的應用.中國臨床神經外科雜志, 2010, 15(3)∶165-167.

［15］鄭德勝. 小骨窗入路顯微手術治療高血壓腦出血療效分析. 中國當代醫藥, 2012, 19(27)∶184-185.

［16］張福成. 小骨窗顱內血腫清除術與鉆孔引流術治療基底節區中等量腦出血的療效分析. 中國藥物與臨床, 2016, 16(7)∶1041-1042.

Analysis of removal of microscopic hematoma in small bone window for the treatment of 106 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage

HAO Xiao-guang, MAO Wei-hong.
Department of Neurosurgery, Shandong Province Pingyi County People’s Hospital, Linyi 273300, China

Objective To explore feasibility of hypertensive intracerebral hemorrhage patients treated by removal of microscopic hematoma in small bone window in clinical. Methods A total of 106 intracerebral hemorrhage patients all received removal of microscopic hematoma in small bone window, and observed their hematoma removal effect. Prognostic effect of patients was evaluated by Glasgow coma scale (GCS) and activity of daily living scale (ADL). Results Among 106 patients, there were 81 basic removal cases (76.42%), 20 effective removal cases (18.87%) and 5 poor removal cases (4.72%), with removal satisfaction degree as 95.28%. 7 patientsdead due to cerebral failure and severe pulmonary infection during hospitalization. GCS score after treatment was (13.52±1.32) points, which was higher than (7.64±1.83) points before treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05). There were 40 grade Ⅰ cases, 15 grade Ⅱ cases, 12 grade Ⅲ cases, 20 gradeⅣ cases and 19 grade Ⅴ cases according to postoperative ADL classification, with 67 grade Ⅰ～Ⅲ of good life ability cases, accounting for 63.21%. Conclusion For hypertensive intracerebral hemorrhage patients, removal of microscopic hematoma in small bone window has characters of minimally invasive, high curative effect and less death cases. This method also can effectively improve the prognosis, so it is an important method for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage, and is suitable for clinical popularization.

Removal of microscopic hematoma in small bone window; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Feasibility

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.024

2016-12-14］

273300 山東省平邑縣人民醫院神經外科(郝曉廣)；平邑縣仲村鎮衛生院(毛衛紅)