吉中強(qiáng)教授辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

紀(jì)文巖，王昱茜 ，聶穎穎，姜 婷

·經(jīng)驗(yàn)交流·

吉中強(qiáng)教授辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

紀(jì)文巖1，王昱茜2，聶穎穎1，姜 婷1

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局和最主要的死亡原因。吉中強(qiáng)教授認(rèn)為慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)多為氣陷血瘀水停、腎虛血瘀水停，治療遵循升陽舉陷、溫腎健脾、活血利水的原則，創(chuàng)立三參湯，補(bǔ)腎活血湯，提高了心衰病人的生存期及生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭；吉中強(qiáng)；辨證；水腫

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局和最主要的死亡原因。祖國醫(yī)學(xué)古籍中沒有“心力衰竭”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，臨床中多辨病屬于“心衰病”“心悸”“喘證”“水腫”“虛勞”等范疇。吉中強(qiáng)教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承老師，在三十余年的臨床實(shí)踐中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)思想，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治各種心血管疾病、血栓性疾病等。筆者有幸?guī)煆募袕?qiáng)教授學(xué)習(xí)，深得啟迪，茲采擷其治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)以飧讀者。

1 心力衰竭病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代名老中醫(yī)大都認(rèn)同心衰屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰濁居多[1]。吉中強(qiáng)教授認(rèn)為除此之外，慢性心衰在長期氣虛的基礎(chǔ)上由于人體陰陽氣血關(guān)系及臟腑間的生克乘侮關(guān)系，心陽不足，日久腎陽虛衰，水濕泛濫，瘀血內(nèi)阻，屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本常互為因果，反復(fù)遷延不愈，加重病情。臨床以氣虛下陷血瘀水停、腎虛血瘀水停多見[2]。

1.1 氣虛下陷血瘀水停 吉中強(qiáng)教授認(rèn)為，本病多因先天不足、后天外邪侵襲；或心病日久不復(fù)，遷延日久臟腑功能受損而致。吉中強(qiáng)教授臨床非常重視人體氣的作用，認(rèn)為中醫(yī)的“氣”就是人體的正常生理功能。心的生理功能為主血脈，為君主之官，能推動(dòng)血液運(yùn)行周身，以溫養(yǎng)四肢百骸，全身的血脈均統(tǒng)屬于心，心功能的實(shí)現(xiàn)全賴心氣、心陽。若心氣不足，推動(dòng)無力，全身失養(yǎng)，不能助肺以行呼吸，則見乏力、呼吸氣短、胸中滿悶，動(dòng)則加重，氣虛日久無力升舉、升發(fā)，而出現(xiàn)氣虛虛極下陷的臨床表現(xiàn)。“夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷……”[3]。吉中強(qiáng)教授長期從事中醫(yī)活血化瘀臨床研究，受張錫純大氣下陷理論啟發(fā)，大氣為胸中心肺之氣，氣虛無力行血?jiǎng)t血瘀，氣陷為氣虛之甚，血瘀益甚；認(rèn)為心衰不離血瘀。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰時(shí)伴有肺循環(huán)及周圍循環(huán)的瘀血，就是對(duì)血瘀證的最好證明。氣虛下陷血瘀，瘀血內(nèi)阻，“血不利則為水”可出現(xiàn)胸悶、氣短、水腫、咳唾涎沫等證。

1.2 腎虛血瘀水停 心病日久累及于腎，腎氣虛日久損及腎陽，導(dǎo)致心腎陽虛。命門火衰，失于溫煦則見畏寒肢冷，腰酸背冷，腎陽衰憊，氣化無權(quán)，水濕內(nèi)停，則見水腫；水飲凌心射肺，則心悸喘促；腎陽是人體諸陽之根，陽氣虛損，寒自內(nèi)生，寒凝血瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉：畡t泣不能流”。心腎陽虛，瘀血內(nèi)停，則見胸中隱痛，脅下痞塊，頸部及舌下青筋顯露，唇舌紫黯，脈沉等。腎虛血瘀，瘀血內(nèi)阻，進(jìn)一步加重，則可因?yàn)椤把焕麆t為水”，而加重水濕停聚。

2 臨床證治方藥

根據(jù)不同辨證分型急性發(fā)作期與緩解期區(qū)別施治，對(duì)發(fā)作期以活血利水為主，兼顧治本，而在緩解期則更注重治本，兼顧血瘀。重視心衰的早期治療，預(yù)防心衰發(fā)作，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的治未病思想。

2.1 氣虛下陷血瘀 癥見心悸氣短，疲倦乏力，多汗，唇甲青紫，下肢浮腫。面色晦黯，頭暈，咯吐泡沫痰，尿少腹脹，納差便溏。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白滑；雙寸沉，脈澀、沉或細(xì)促或結(jié)代。治法：升陽舉陷，活血利水。方藥：三參湯合用苓桂術(shù)甘湯加減。藥物：人參9 g(另兌)，黃芪30 g，柴胡9 g，桔梗9 g，葛根6 g，升麻6 g，丹參9 g，三七3 g(沖)，知母12 g，茯苓30 g，桂枝9 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g。其中人參、黃芪、柴胡、桔梗、葛根、升麻補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷，知母清熱，以其涼潤以濟(jì)人參、黃芪之性溫，丹參、三七活血化瘀，苓桂術(shù)甘湯化飲利水。三參湯是吉中強(qiáng)教授根據(jù)氣陷血瘀的病機(jī)制定的，由張錫純的升陷湯[3]加人參、三七粉、丹參組成，故名“三參湯”。方中專用人參大補(bǔ)元?dú)猓袕?qiáng)教授認(rèn)為補(bǔ)益心氣人參之功最強(qiáng)，非黨參所能替代；三七粉活血化瘀，祛瘀生新，具有止血不留瘀，行血不傷新的優(yōu)點(diǎn)，《本草綱目拾遺》記載：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參、三七為中藥之最珍貴者”；丹參活血養(yǎng)血，共奏益氣升陽、活血化瘀之功。緩解期沒有水腫者單用三參湯預(yù)防心衰發(fā)作。血瘀嚴(yán)重者，可合用血府逐瘀湯加減加強(qiáng)活血作用。

2.2 腎虛血瘀水停 癥見心悸氣短，胸悶、喘不得臥，動(dòng)則尤甚，汗出，顏面青紫，形寒肢冷，無尿或少尿，下肢浮腫，舌淡胖，苔白滑或無苔，脈象弦滑或沉細(xì)而滑，雙尺沉。治法：溫腎健脾、活血利水，方藥：生脈飲合真武湯加減。方藥：炮附子6 g(先煎半小時(shí))，人參9 g(另兌)，黃芪30 g，麥冬30 g，五味子15 g，茯苓30 g，白術(shù)9 g，桂枝9 g，益母草15 g，澤蘭18 g，桃仁9 g，炙甘草6 g。其中炮附子、人參、黃芪溫陽大補(bǔ)元?dú)猓卉蜍摺⒐鹬Α仔g(shù)、炙甘草健脾利水，溫陽化飲；益母草、澤蘭、桃仁活血利水；麥冬、五味子養(yǎng)陰補(bǔ)腎，防止利水傷陰。緩解期給予補(bǔ)腎活血湯加減，藥用炮附子6 g(先煎半小時(shí))，肉桂6 g，人參9 g(另兌)，麥冬30 g，五味子15 g，山萸肉15 g，茯苓18 g，澤蘭15 g，桃仁6 g，三七粉3 g(沖)等藥加減。其中炮附子、肉桂、山萸肉補(bǔ)腎；人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，茯苓、澤蘭、桃仁、三七粉活血利水，預(yù)防心衰發(fā)作。

3 典型病例

病人，女，45歲，2014年11月19日初診。3年前開始無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，伴胸悶，憋氣，服用美托洛爾(倍他樂克)等藥物治療。癥見：周身乏力，胸悶憋氣，偶有心慌，無咳嗽、咳痰，納眠可，大便溏，小便調(diào)。唇舌紫黯，有齒痕，苔薄白，脈沉無力。2014年8月5日心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%，左室舒張末期容積54 mL；心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST改變。中醫(yī)診斷：心衰病，氣陷血瘀；西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病。治以益氣養(yǎng)陰，升陽活血。方以三參湯加味，處方：人參9 g，黃芪30 g，知母15 g，升麻9 g，柴胡9 g，桔梗9 g，當(dāng)歸15 g，三七粉3 g(沖)，丹參15 g，桃仁紅花各9 g，川芎9 g，山楂9 g，川牛膝15 g，甘草6 g，7劑，日1劑，水煎2次合藥液400 mL，早晚分兩次飯后溫服。

2014年11月26日復(fù)診，乏力減輕，偶有胸悶憋氣，納眠可，大便溏，舌質(zhì)黯，有齒痕，苔薄白，脈沉。服用14劑。2014年12月12日復(fù)診，病人癥狀明顯改善，體力、運(yùn)動(dòng)耐力明顯提高，大便成形，舌質(zhì)黯紅，有齒痕，苔薄白，脈沉較前有力。復(fù)查心臟彩超：LVEF 45%。

4 討 論

擴(kuò)張型心肌病病人出現(xiàn)全身乏力等癥時(shí)往往多有氣虛之癥，且因心功能的異常，癥狀較重，主要表現(xiàn)為胸悶，憋氣，甚者氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停。病人以全身乏力為主證，屬于中醫(yī)“心衰病”范疇，病機(jī)以氣陷血瘀為主，此病人久病，瘀血較重，故采用三參湯合血府逐瘀湯加減。方中用人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)猓娣螐?qiáng)心復(fù)脈；柴胡、升麻、桔梗升提氣機(jī)，血瘀者加入當(dāng)歸、三七粉、桃紅、川芎、丹參、山楂、川牛膝益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。慢性心衰病人往往合并胃腸道瘀血，消化功能低下，所以在遣方用藥時(shí)往往注意兼顧脾胃，加入山楂消食化瘀。臨床如遇胃脘痞滿、大便秘結(jié)者，加重補(bǔ)氣之力，常獲良效，此即取“塞因塞用”之治。

吉中強(qiáng)老師認(rèn)為慢性心力衰竭的主要病機(jī)為氣陷血瘀水停、腎虛血瘀水停。由于心氣虛衰，心陽亦虛衰，由虛致實(shí)，可以瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，同時(shí)這些病理產(chǎn)物又作為新的病因在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中相互影響，最終導(dǎo)致心陰陽氣血俱虛，出現(xiàn)心功能惡化。根據(jù)中醫(yī)氣血的關(guān)系，氣虛可以血瘀，氣陷為氣虛之甚，故氣陷則血瘀亦甚，氣血不利，發(fā)為水濕、痰、飲，臨證常虛實(shí)夾雜。治療尤須辨證審因求機(jī)，根據(jù)病機(jī)確定治法，或急則治標(biāo)，或緩則治本，或標(biāo)本兼治，靈活運(yùn)用于疾病過程，動(dòng)態(tài)觀察病機(jī)演變，調(diào)整治則，以期達(dá)到“陰平陽秘”，體現(xiàn)了中醫(yī)的恒動(dòng)觀、整體觀。尤其重視慢性心衰的預(yù)防，應(yīng)用三參湯加減預(yù)防氣虛、氣陷型心衰，明顯提高了病人的生存期及生活質(zhì)量，減少了心衰再入院率。

[1] 潘光明，鄒旭，盛小剛.當(dāng)代名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19(6)：978-980.

[2] 王娟，陳禪，張鵬，等.630例慢性心衰患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(8)：567-571.

[3] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：82-92.

(本文編輯郭懷印)

2015年—2016年度山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015-342)，山東省青島市中醫(yī)藥科研計(jì)劃(No.2015-zyy004)

1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)(山東青島 266033)，E-mail：jiwenyanjiwenyan@126.com；2.山東省青島市第五十八中學(xué)

引用信息：紀(jì)文巖，王昱茜，聶穎穎，等.吉中強(qiáng)教授辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：886-887.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.039

1672-1349(2017)07-0886-02

2016-08-12)