傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者的聽力重建

張連生

河南駐馬店市中心醫院耳鼻喉科 駐馬店 463000

傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者的聽力重建

張連生

河南駐馬店市中心醫院耳鼻喉科 駐馬店 463000

目的 探討聽力重建技術在傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者中的應用價值。方法 對我院2014-01—2015-010耳鼻喉科收治的18例傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者的臨床資料進行回顧性分析，從胚胎解剖學和外科技術角度分析患者鼓室段面神經走形位置狀態、砧鐙骨、前庭窗畸形狀態、聽骨鏈重建方式，為臨床治療總結經驗。結果 根據術中處理方式將患者分為4組：A組(置入TORP組7例)、B組(置入PORP 3例)、C組(置入Piston組4例)、D組(于鼓階起始處置入TORP組4例)；A組2例外耳道均正常，鐙骨上結構出現異常，底板活動度相對較差，面神經覆蓋部分前庭窗，置入TORP術后患者聽力恢復良好；B組均為先天性小耳畸形，多伴隨外耳道閉鎖，鐙骨上結構正常完整，面神經覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結構，置入PORP術后復查2組聽力均有所提升；C組多存在砧骨、鐙骨上結構異常，前庭窗骨性閉鎖，面神經骨質缺損，置入Piston術后患者聽力均有所提升；D組鐙骨呈塊狀結構，底板均為閉合骨質，面神經骨質缺損，覆蓋前庭窗，于鼓階起始處置入TORP術后1例恢復良好，未出現并發癥，另1例改善不明顯。結論 傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者的聽力重建技術應用效果突出，臨床實踐中要結合患者的具體情況科學選擇聽力重建技術。

傳導性耳聾；鼓室段面神經畸形；聽力重建技術

傳導性耳聾即外耳或中耳病變引起的聽力障礙，起病急促，且常伴隨疼痛、發熱，一旦確診需行乳突根治術清除病灶并酌情進行鼓室成型術[1]。多數患者伴面神經行走異常，增加了聽力重建的難度，其中前庭窗區域、周圍鄰近結構是聽力重建的重要部位，針對面神經部分覆蓋前庭窗以及鐙骨的患者，可利用聽骨替代物重建聽力且不損傷神經，但面神經完全覆蓋前庭窗及鐙骨的患者手術難度大，常放棄手術治療，影響生活質量[2-3]。本研究以18例傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者為例，為此類患者聽力重建治療方案選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取18例研究對象均為我院于2014-01—2015-10收治的傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者，所有患者均知情同意并簽署知情同意書，經檢查均符合傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形的診斷標準，排除神經系統障礙、耳硬化癥、股室硬化癥、嚴重肝腎疾病、手術禁忌證、嚴重心腦血管疾病、全身免疫系統疾病等。男11例，女7例；年齡10～29(20.2±5.1)歲；患病時間5 d～2 a，平均(1.1±0.4)a。根據患者術中處理方式分為4組：A組(置入TORP組7例)、B組(置入PORP 3例)、C組(置入Piston組4例)、D組(于鼓階起始處置入TORP組4例)。手術過程中所有患者均未發生耳鳴、眩暈、面神經損傷等癥狀。

1．2 方法 所有患者均采用聽力重建技術進行治療，具體方法：患者進入手術室行氣管插管全身麻醉，迅速建立靜脈通路并常規鋪設消毒方巾。進入鼓室后對前庭窗區域、骨鏈、鼓室段面神經進行重點探查，結合鼓室段面神經畸形的不同類型選擇合適的聽骨替代物(如全聽骨贗復物(PORP)、鈦合金部分聽骨贗復物(TORP)、聽骨贗復物植入(Piston))進行骨鏈重建。參照美國耳鼻咽喉科學會(AAOO)聽力記錄標準：以0.5、1、2 kHz語言頻率確定術前氣骨導間距、術后氣骨導間距，術前術后差作為聽力變化記錄標準。1．3 數據處理 將所得數據錄入三線制表格，采用構成比或率描述。

2 結果

2．1 手術情況舉例 病例1：女性，患耳側別：左；外耳道及聽骨：外耳道閉鎖，鐙骨上結構完整、錘砧骨未見結構團塊；面神經：覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結構；手術處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入全聽骨贗復物；術前氣骨導間距：55 dB；術后氣骨導間距：20 dB；聽力變化：35；術后聽力測試時間：1 a。病例2：男性，耳側別：右；外耳道及聽骨：外耳道閉鎖，鐙骨上結構異常，未見錘骨；面神經：覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨傾斜；手術處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入全聽骨贗復物；術前氣骨導間距：60 dB；術后氣骨導間距：30 dB；聽力變化：30；術后聽力測試時間：10個月。病例3：女性，患耳側別：左；外耳道及聽骨：外耳道閉鎖，鐙骨上結構完整，砧骨異常，呈團塊畸形；面神經：覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結構；手術處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入鈦合金部分聽骨贗復物；術前氣骨導間距：50 dB；術后氣骨導間距：20 dB；聽力變化：30；術后聽力測試時間：1 a。病例4：男性，患耳側別：左；外耳道及聽骨：砧骨、鐙骨上結構完整，底板活動差；面神經：覆蓋部分前庭部分，面神經水平段低垂；手術處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入全聽骨贗復物；術前氣骨導間距：50 dB；術后氣骨導間距：25 dB；聽力變化：25；術后聽力測試時間：13個月。2．2 A組手術情況 A組5例，共性特征：外耳道均正常，鐙骨上結構出現異常，底板活動度相對較差，面神經覆蓋部分前庭窗，在手術中均選擇移植筋膜與鐙骨之間置入鈦合金部分聽骨贗復物，從后期檢查情況可見患者聽力恢復良好。

2．3 B組治療情況 B組患者均為先天性小耳畸形，多伴外耳道閉鎖，鐙骨上結構正常完整，面神經覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結構，手術采用移植筋膜與鐙骨之間置入全聽骨贗復物治療，術后復查4組聽力均有所提升。

2．4 C組手術情況 C組患者多存在砧骨、鐙骨上結構異常，前庭窗骨性閉鎖，面神經骨質缺損，部分覆蓋前庭窗，手術治療關鍵在于去除患者發育不全的鐙骨上結構，可于患者前庭窗閉鎖位置鉆開底板，在砧骨長腳和前庭窗相交處置入Piston，術后患者聽力均有所提升。

2．5 D組手術情況 D組患者鐙骨呈塊狀結構，底板均為閉合骨質，部分外耳道出現狹窄乳竇炎癥、砧骨畸形、面神經骨質缺損，覆蓋前庭窗，可于患者鼓階起始處開窗置入鈦合金部分聽骨贗復物，術后3例恢復良好，未出現并發癥，另1例改善不明顯。

3 討論

從胚胎發育的角度分析，鼓室段面神經畸形的發生與中外耳胚胎發育的畸形存在相關性。因此，臨床治療中要找準患者發生畸形的原因和類型，有針對性地選擇手術方式，以增強治療效果[4]。針對面神經部分覆蓋前庭窗或底板的患者，臨床常采用PORP、TORP進行聽力重建，雖治療效果已得到多數實踐認可，但由于走形畸形的鼓室斷面神經缺乏骨管，面神經出現裸露極易被損傷，因此，實施過程中仍然存在較多的問題[5]。結合臨床實踐經驗，手術過程中要注意以下幾點：(1)面神經辨認：醫生要熟悉了解該位置的解剖結構，明確此處面神經的共性：骨管缺失且低垂，會部分覆蓋鐙骨、前庭窗，做好面神經辨認。(2)在手術操作中，如果患者鐙骨上結構正常，面神經覆蓋部分底板，操作要在面神經下方操作，避免對面神經造成損傷，同時需采用薄片軟組織將骨贗復體和神經間隔開，可有效避免對面神經造成刺激。(3)在置入聽骨替代物的時候要避免造成對面神經的摩擦，最大程度保證面神經薄膜完整。(4)置入Piston時，由于底板較厚且為骨性，治療中不容易把握激光量，需采取措施避免裸露的面神經遭受損傷[6]。手術過程中可采用金剛鉆鉆頭將前庭窗閉鎖板均勻磨薄，開孔時注意選擇合適的位置，一般選在底板中央位置的后下最薄處最為適宜，可有效避開球囊和橢圓囊，聽骨替代物置入深度一般以0.25～0.50 mm較為適宜[7-8]。

針對面神經完全覆蓋前庭窗及底板患者，常規的水平半規管開窗術對聽力恢復效果有限，臨床應用度低。近年來隨著振動聲橋技術的進步，為該類型患者治療提供了新路徑，可在鼓階起始處開窗置入鈦合金部分聽骨贗復物治療。楊鳳等[9-10]研究認為，該技術的應用為患者聽力能力的恢復創設了新途徑，適用對象廣泛，應用價值高。本研究中3例患者治療后聽力有所提升，另外1例改善不明顯可能與乳突鼓室炎癥存在相關性，與上述研究成果相一致，共同證實了該技術的應用優勢：手術中以1 mm微型金剛石鉆頭對骨質進行打磨，磨除后需要保留骨質，有助于防止外淋巴漏；選擇的植入物根據患者的具體情況而確定，針對性明顯增強。

本研究中4組均根據患者的情況選擇不同的手術方式治療，治療總體效果較為突出，表明不同的聽力重建技術均有較好的應用價值，可有效改善患者的聽力狀況。

綜上，傳導性耳聾合并鼓室段面神經畸形患者的聽力重建技術應用效果突出，臨床實踐中要結合患者的具體情況科學選擇聽力重建技術。

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[3] 王英杰，王大方，王洪，等．擴張器法外耳畸形Ⅲ期修整合并聽力重建術患者的手術配合[J]．護士進修雜志，2015，13(9)：855-856．

[4] 俞爭爭，高月秋，施紫光，等．先天性聽骨鏈畸形的治療和預后(附11例報告)[J]．浙江實用醫學，2014，17(6)：419-419；453．

[5] 張禮春，陳穎，張天宇，等．小耳畸形伴耳道閉鎖患者耳廓再造與聽力重建聯合手術效果分析[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(3)：197-202．

[6] 鄒藝輝，楊仕明，戴樸，等．先天性中外耳畸形外耳道再造與鼓室成形術[J]．中華耳科學雜志，2014，22(4)：550-551．

[7] 王若雅，韓維舉，劉軍，等．聽力重建術治療混合性聾的療效分析[J]．聽力學及言語疾病雜志，2013，15(5)：439-442．

[8] 張天宇．先天性外中耳畸形外科治療的現狀與展望[J]．中國眼耳鼻喉科雜志，2012，12(z1)：439-442．

[9] 楊鳳，宋任東，劉陽，等．三維容積重建對傳導性耳聾聽骨鏈的影像診斷[J]．中華耳科學雜志，2015，11(4)：663-666．

[10] 朱鵬，陳穗俊，蔡躍新，等．先天性中外耳畸形的術前準備及術后并發癥[J]．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，39(3)：158-160．

(收稿2016-12-05)

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1673-5110(2017)09-0085-03