自體大隱靜脈移植術在自體動靜脈內瘺失功中的應用

王國富 朱凱 盧名晶 王高峰

自體大隱靜脈移植術在自體動靜脈內瘺失功中的應用

王國富 朱凱 盧名晶 王高峰

目的探討自體大隱靜脈移植術在自體動靜脈內瘺失功中的應用。方法回顧性分析行自體大隱靜脈移植術的7例上肢自體動靜脈內瘺失功患者的臨床資料，觀察其療效。結果所有患者一次性吻合成功，吻合口通暢，震顫感強，聽診雜音響亮，遠端靜脈充盈良好；術后均無感染、出血、吻合口血腫、血栓形成等并發癥發生。術后內瘺重新啟用時間為6周，血液透析過程中血流量均達到200ml/min以上，1年通暢率為100%。結論自體大隱靜脈移植術成功率高，術后并發癥少，使用時間較為滿意，在自體動靜脈內瘺失功患者中的應用前景良好。

自體大隱靜脈移植術自體動靜脈內瘺失功療效

隨著血液透析技術的普及，腎衰竭患者的生存期不斷延遲，生活質量明顯改善。對于終末期腎衰竭患者，一條長期、可靠的血液透析通路是其“生命通路”，直接影響著其生存質量。近年來我國醫療保障體系日趨完善，維持性血液透析患者明顯增多，而自體動靜脈內瘺失功問題日漸突出，目前已成為導致維持性透析患者住院的首要因素[1-2]。本院血管外科從2013年12月開始在上肢自體動靜脈內瘺失功患者中應用自體大隱靜脈移植術，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集2013年12月至2016年6月在本院行自體大隱靜脈移植術的7例上肢自體動靜脈內瘺失功患者的臨床資料，其中男2例，女5例；年齡42～62（48.2±1.3）歲；合并2型糖尿病3例，高血壓病6例，冠狀動脈性心臟病3例；原上肢自體動靜脈內瘺吻合方式：肱動脈-頭靜脈端側吻合2例，肱動脈-肘正中靜脈端側吻合1例，橈動脈-頭靜脈端側吻合4例；術后內瘺使用時間1～3（1.8±0.8）年。所有患者有經皮血管腔內血管成形術（PTA）干預史；所有患者內瘺失功均為合并Ⅰ、Ⅱ型狹窄的混合型狹窄，內瘺動脈端均良好。

1.2 手術方法術前行四肢動靜脈超聲檢查明確血管病變情況，標記病變血管、待取材大隱靜脈的走形和長短。在局部麻醉或臂叢麻醉下，于卵圓口作一小切口，切斷大隱靜脈及屬支；根據所需長度在大隱靜脈走行區作若干小切口，取出大隱靜脈后用肝素氯化鈉溶液沖洗干凈；經注水實驗證明無漏水后，放入0.9%氯化鈉溶液中備用。于病變血管處切開皮膚及筋膜，根據病情選擇游離原動靜脈瘺吻合口及吻合口兩側動靜脈備吻合；切除游離病變靜脈，修剪近心端正常靜脈后備行J型直橋式端端吻合。行肱動脈-大隱靜脈-近心端頭靜脈吻合3例，橈動脈-大隱靜脈-肘正中靜脈吻合2例，大隱靜脈間置替換病變段頭靜脈2例。吻合時注意靜脈端吻合口直徑大于動靜脈端吻合口直徑，避免扭曲、成角，以利于血流通暢。靜脈血管充盈后松解靜脈近心端的纖維性縮窄環，以避免術后出現血流不暢或血栓形成。

1.3 觀測指標術后開放血流即可在靜脈血管段摸到明顯的動脈性搏動、血管震顫，可作為手術成功的判定標準。術后每周行B超檢查，以觀察血流量、內瘺血管直徑來判斷內瘺成熟情況，隨訪內瘺使用時間，并觀察并發癥發生情況。

2 結果

所有患者一次性吻合成功，吻合口通暢，震顫感強，聽診雜音響亮，遠端靜脈充盈良好；術后均無感染、出血、吻合口血腫、血栓形成等并發癥發生。術后內瘺重新啟用時間為6周，血液透析過程中血流量均達到200ml/min以上，1年通暢率為100%。2例患者在術后3個月出現靜脈-靜脈吻合口狹窄，行PTA后恢復通暢。

3 討論

首例自體動靜脈瘺于1966年由Brescia等[3]通過將橈動脈和頭靜脈在皮下建立吻合而成，該術式已成為目前應用最廣泛的吻合方式。美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南（K-DOQI）指出透析患者的動靜脈內瘺為自體腕部橈動脈-頭靜脈內瘺，而后才是人造血管或者生物材料[4]。目前，我國人工血管應用率較低，多數動靜脈內瘺為自體內瘺，但是自體內瘺長期使用后會出現一系列并發癥，如感染、血栓形成、出血水腫、動脈瘤樣擴張或假性動脈瘤形成、瘺口狹窄及閉塞等，其中血栓形成、瘺口狹窄閉塞是導致動靜脈內瘺失功的主要原因。動靜脈內瘺失功的原因主要可概括為以下5個方面：（1）血管條件差：高齡、高血壓、動脈粥樣硬化、反復穿刺等均可引起血管硬化或破壞，而靜脈段管徑纖細（＜2mm）可導致瘺口狹窄、動脈瘤樣擴張。本組有3例2型糖尿病合并高血壓患者，病變血管壁有廣泛的脂質沉著伴硬化。（2）技術因素：吻合過程中進針方向不正確、動靜脈吻合時對位不正、吻合口選擇過小等。（3）局部因素：術后包扎過緊、局部血腫壓迫、瘺口受壓等均可導致吻合口血栓形成；本組有1例患者因穿刺后血腫形成壓迫靜脈導致內瘺失功。（4）全身因素：腫瘤患者血液高凝、血容量不足等可導致血栓形成，阻塞瘺口或靜脈端而引起瘺口失功。（5）其他：炎性刺激、氧化應激增加等導致內皮細胞失去原有的抗凝功能，會增加血栓形成的風險；血管平滑肌細胞增殖參與瘺口的進行性狹窄，動靜脈內瘺失功后血流量不足，血液透析也難以進行下去。

由于大隱靜脈走形較淺以及深靜脈交通支的存在，切除大隱靜脈后不會明顯影響下肢靜脈血回流。因此，大隱靜脈是用于自體血管移植以建立動靜脈內瘺的合適的備選血管[5]。1980年，May等[6]報道了71例大隱靜脈-前壁環形轉位手術后患者的隨訪結果，1年的二期通暢率為77%，2年為66%，通路感染發生率為4%。Bhandari等[7]報道了29例大隱靜脈轉位手術患者的1年的二期通暢率為89%，無感染病例。由于大隱靜脈取材方便，且不存在生物相容性問題，尤其是對多次手術導致前臂靜脈血管資源耗盡、動脈血管及高位靜脈功能尚存的患者，大隱靜脈移植重建內瘺無疑是較好的選擇。本組患者的手術吻合方式均采取J型直橋式吻合，大隱靜脈直徑均大于標準內瘺的頭靜脈直徑（0.3cm），以保證后續透析過程中的血流量；在吻合過程中注意保護大隱靜脈，避免扭曲、成角。術后均一次性吻合成功，無水腫、出血、感染、血栓形成等并發癥發生，1年通暢率為100%。長期隨訪過程中，2例患者術后3個月出現靜脈-靜脈吻合口狹窄，行PTA后回復通暢。K-DOQI指出標準內瘺的成熟時間為4～8周，由于J型直橋式吻合存在2個瘺口，故筆者適當延長了瘺口的成熟時間，所有患者均在6周后首次穿刺。

綜上所述，自體大隱靜脈移植術成功率高，術后并發癥少，使用時間較為滿意，在自體動靜脈內瘺失功患者中的應用前景良好。當透析患者存在以下情況可考慮自體大隱靜脈移植術：（1）前臂自身血管條件差、靜脈纖細、動脈硬化閉塞；（2）多次直接行動靜脈內瘺術失敗，上肢靜脈血管無法再利用；（3）內瘺嚴重感染、內瘺動脈瘤形成、瘺口血栓形成或內瘺節段性狹窄；（4）血管解剖異常；（5）直接動靜脈內瘺成功建立后血流量不能滿足正常需求。

[1]Gilpin V,Nichols W K．Vascular access for hemodialysis:thrills and thrombosis[J]．Journal of Vascular Nursing Official Publication of the Society for Peripheral Vascular Nursing,2010,28(2): 78-83．

[2]Anand S,Kurella T M,Chertow G M．The elderly patients on hemodialysis[J]．The Italian journal of urology and nephrology, 2010,62(1):87-101．

[3]Brescia M J,Cimino J E,Appel K,et al．Chronic Hemodialysis Using Venipuncture and a Surgically Created Arteriovenous Fistula-NEJM[J]．Journal of the American Society of Nephrology Jasn,1999,10(1):193-199．

[4]Foundation N K．KDOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access 2006[J]．American Journal of Kidney Disease,2006,37 (Suppl 1):137．

[5]Oto T．Endoscopic saphenous vein harvesting for hemodialysis vascular access creation in the forearm:A new approach for arteriovenous bridge graft[J]．Journal of Vascular Access,2003,4 (3):98-101．

[6]May J,Harris J,Fletcher J．Long-term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas[J]．American Journal of Surgery,1980, 140(3):387-390．

[7]Bhandari S,Wilkinson A,Sellars L．Saphenous vein forearm grafts and gortex thigh grafts as alternative forms of vascular access[J]．Clinical Nephrology,1995,44(5):325-328．

2016-09-25）

（本文編輯：陳丹）

312030紹興市中心醫院血管外科

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