Q角理論及其臨床意義進展

石洪峰，王翠杰，宗敏茹，孫少騫，李建芳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 康復(fù)科,吉林 長春130033)

Q角理論及其臨床意義進展

石洪峰，王翠杰，宗敏茹，孫少騫，李建芳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 康復(fù)科,吉林 長春130033)

自從Brattstr最早提出了“Q角”的概念以來，Q角已經(jīng)越來越引起了研究者們的重視，無論是在髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究過程中，還是在臨床的應(yīng)用中，都是一個很具爭論的話題。本文主要是針對研究者關(guān)于Q角及其臨床意義的一些研究進行一下綜述。

1 Q角

1.1Q角的定義

Q角是整個下肢生物力學(xué)異常的重要預(yù)測指標(biāo)。現(xiàn)在比較統(tǒng)一的定義是股四頭肌力線和髕韌帶力線所構(gòu)成的夾角，稱為股四頭肌角(Qvadriceps Angle,OA)簡稱Q角。股四頭肌力線是由髂前上棘到髕骨上緣中點的連線，髕韌帶力線是由髕骨中心到脛骨結(jié)節(jié)的連線，兩者交叉形成的銳角即是Q角。它可以提供關(guān)于膝關(guān)節(jié)對齊的的重要信息，如果超出正常值，就可以作為過度使用受傷的前兆。

1.2Q角的正常值

目前國內(nèi)和國外的文獻關(guān)于Q角的正常值的大小，有很多不同的說法，國內(nèi)關(guān)于Q角的正常值的研究相對不多，一般認(rèn)為Q角正常值在18-22°之間，在供8年制及7年制的外科學(xué)上定義為正常不超過14°[1]。國外這方面要多一些，針對各種不同的體位得出了許多不同的結(jié)果，如果是仰臥位測量的角度會降低1-3°。 Ebeye等[2]通過對100名無癥狀的成年尼日利亞人進行Q角測量，得出男性右膝直立位為12.92±1.32°,左膝直立位12.27±1.48；女性右膝直立位16.93±1.36°，左膝直立位16.30±1.20°，他們還提到尼日利亞由于種族之間身體解剖學(xué)的差異Q角也是有差異的。

1.3Q角的測量及影響因素

Q角可以用長臂測角儀來進行測量，站立位比較適合測量，因為正常膝關(guān)節(jié)的負(fù)重力發(fā)生在日常的活動中，把測角儀的中心放在髕骨的中心，然后把下臂沿著髕骨韌帶和脛骨結(jié)節(jié)方向放置，上臂直接指向髂骨的髂前上棘，測角儀的小角就是Q角。國內(nèi)王予生等[3]通過對62例(男2l例，女41例)，年齡14-45歲，平均年齡22.1歲，行64排CT螺旋掃描，自編VR重建協(xié)議，在容積重建影像上進行Q角測量所得數(shù)據(jù)與臨床體表劃線測量Q角數(shù)據(jù)進行配對t檢驗統(tǒng)計分析，結(jié)論：采用多排螺旋CT容積重建影像測量Q角，與臨床體表劃線測量法比較，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，Q角測量數(shù)據(jù)的一致性好。Chevidikunnan[4]等研究Q角測量的可靠性中，得出結(jié)論用量角器測量Q角與影像學(xué)測量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，并且認(rèn)為量角器簡單實用。

Q角大小的影響因素。首先，受自身解剖位置的影響，即髕骨的位置和髕韌帶的附著處，并且受股骨滑車溝、髕旁支持帶、股骨與脛骨的旋轉(zhuǎn)及在冠狀面的對線情況等因素的影響[5]。其次，測量方法和姿勢不同會有一定的差異，如Lori等[6]通過對20例健康人足在內(nèi)旋及外旋狀態(tài)下Q角的變化，得出結(jié)論：Q角的大小和足部位置有關(guān)，當(dāng)足部內(nèi)旋時Q角增大，當(dāng)足部外旋時Q角減小，研究表明在測量Q角時要選擇標(biāo)準(zhǔn)站姿。 再次，Grelsamer[7]等認(rèn)為僅2、3°的差異與人的身高有關(guān)而與骨盆的解剖結(jié)構(gòu)無關(guān)，身材矮小的人Q角將偏大，因此不同性別之間Q角的輕微差異源于男性身高高于女性。還有，不同的體位測量的結(jié)果也不同。綜上，所以Q角的大小是一個很難精確的問題，我們要考慮到每一個影響的因素，否則就會導(dǎo)致有很大的偏差。

2 Q角病因及臨床意義

目前已被公認(rèn)的影響髕骨穩(wěn)定下肢力線與Q角有關(guān)。國內(nèi)桂斌捷等[8]在Q角測量評估膝關(guān)節(jié)軟組織平衡和骨性手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位的療效中對18例習(xí)慣性髕骨脫位的患者行膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮+髕韌帶止點內(nèi)移或膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮+髕韌帶止點內(nèi)移和股內(nèi)外側(cè)肌止點位移術(shù)，減小Q角，取得顯著療效，并且并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好等優(yōu)點。陸軍等[9]也在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療現(xiàn)狀中提到，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的幾種術(shù)式如髕韌帶止點移位術(shù)、縫匠肌移位術(shù)等，均是利用減小Q角來達到治愈的目的，并且對患者隨訪也得到了滿意的效果。姚劍川等[10]在改良三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)療效分析中，對21例復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的患者采用改良三聯(lián)術(shù)即關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊支持帶緊縮術(shù)，治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)，也認(rèn)為初次髕骨脫位的真正原因并非外傷或運動，而是解剖性或是生理性Q角增大，股骨外髁發(fā)育不良等才是真正的致病因素，只有在該病理基礎(chǔ)上，外傷或者運動時股四頭肌的強力收縮形成的外向牽拉力才會導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂，造成髕骨脫位。國內(nèi)的還有狄正林等[11]通過對臨床資料的分析也得出了髕骨外脫位常見于女性和青少年，往往由于Q角過大等因素引起，并且通過矯正Q角后，近期得到了滿意的效果。陳堅等[12]學(xué)者，在急性髕骨脫位的關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療中，發(fā)現(xiàn)髕骨和股骨滑車溝存在發(fā)育異常、膝關(guān)節(jié)外翻畸形gt;15°及Q角gt;20°，即存在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)無法解決的對線和骨性畸形，則建議施行截骨或脛骨結(jié)節(jié)移位等矯形手術(shù)。王景續(xù)等[13]在青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位中，通過調(diào)整髕股力線縮小Q角等原理，治療了26例34膝患者，隨訪6個月-3年，無1例髕骨脫位。李建武等[14]在手術(shù)治療兒童習(xí)慣性髕骨脫位13例中也闡述了，通過改變髕韌帶的附力點能夠調(diào)整髕骨遠端的力線，減小Q角的機理進行治療。綜上，這是國內(nèi)一些與Q角過大臨床意義及治療的疾病例子。

國外Sheehan 等在Q角在髕骨疼痛癥狀方面的提示中[15]應(yīng)用動態(tài)MRI診斷30例髕骨疼痛的膝蓋(至少一個膝蓋骨的測量指標(biāo))和37例不痛的膝蓋。結(jié)果：得出Q角、側(cè)方移位、J-sign、三個綜合因素與髕骨疼痛有關(guān)、并且數(shù)據(jù)支持Q角與內(nèi)側(cè)移位兩者致髕骨疼痛的影響。Margherita AJ[16]等在Q角與越野賽跑手受傷的危險因素研究中通過對13-19歲，393名運動員在靜態(tài)、站立位測量，結(jié)果：Q角﹥20°的運動員他們的膝蓋更容易受傷害。Tsakoniti等[17]通過研究17名Q角﹥15°和19名無癥狀的Q角lt;15°的人，認(rèn)為Q角的增大是為了保護機制以便減少不正常的負(fù)荷，而做出的適應(yīng)性行為。Pefanis等[18]在Q角在踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生中的作用研究中提出Q角是其中的影響因素但不是決定性的因素，研究的樣本由45名高水平運動員所組成，平均分布在3種運動(籃球、足球和排球)，Q角的測量是用X線片。Nguyen等[19]對218人(男性102人，女性116人)下肢力線與Q角風(fēng)險因素的評估研究，研究認(rèn)為Q角似乎在很大程度上代表了額面的對齊測量水平，而許多的膝損傷似乎都是由額面和橫向二者結(jié)合的動作和力量所導(dǎo)致，由此指出Q角只是下肢損傷的一個弱的獨立預(yù)測因素。Shin等[20]通過對前交叉韌帶損傷修復(fù)問題的研究提出，Q角的角度越大前交叉韌帶越容易損傷。Gabriel等[21]發(fā)現(xiàn)Q角越大易引起髕骨軟化癥等疾病，增加了髕骨疼痛的幾率。上述是國內(nèi)外一些學(xué)者們對Q角正常值改變所引起的一些臨床意義。

目前，Q角現(xiàn)在在國內(nèi)外還是一個很具爭論的話題，已經(jīng)越來越引起專家學(xué)者的注意，臨床意義比較統(tǒng)一的觀點就是Q角通過改變下肢的力線，影響了髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)，從而容易引起髕骨半脫位，髕骨脫位，復(fù)發(fā)髕骨脫位，髕骨疼痛等。Smith TO等[22]對Q角的有效性和可靠性，進行了一項系統(tǒng)性回顧，訪問AMED，英國護理指數(shù)，CINAHL資料，根據(jù)Cochrane數(shù)據(jù)庫，EMBASE資料庫，奧維德搜尋Medline，物理證據(jù)數(shù)據(jù)庫(佩德羅)等。其中包括569例和179例兩組髕股關(guān)節(jié)紊亂膝蓋進行了審查。調(diào)查結(jié)果顯示，有對可靠性和臨床調(diào)Q角測量的有效性相當(dāng)大的分歧。這可能是由于一個標(biāo)準(zhǔn)化的測量程序缺乏。進一步的研究是主張重新評估這個主題使用精心設(shè)計，以及特定群體量足夠大的髕股關(guān)節(jié)功能障礙的觀察研究。此外，Q角過大還可以引起髕骨軟化癥等。Stefan等[23]在髕骨不穩(wěn)術(shù)后10年隨訪中指出Q角增大是手術(shù)失敗的原因之一。臨床上Q角可指導(dǎo)髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷、治療、預(yù)后，而在Q角的正常大小及測量方法方面還有很多的爭議，而它與髕股關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率之間的直接關(guān)系還沒有在科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)下建立起來。因此今后的研究和臨床實踐中可以嘗試從幾方面加以深入探討：(1)通過大范圍的人口普查，得到較為準(zhǔn)確的中國正常人群的Q角測量值范圍。(2)在測量Q角大小的方法上應(yīng)研究出一套適合臨床，并且較為準(zhǔn)確、規(guī)范的方案。(3)在臨床應(yīng)用方面還應(yīng)該研究其與髕股關(guān)節(jié)疾病相關(guān)性，是否可以作為該病主要評價標(biāo)準(zhǔn)等。(4)若可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷的標(biāo)準(zhǔn)具體是哪些。(5)Q角的變化是否可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的加重，進而加重膝關(guān)節(jié)的磨損。

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2016-11-27)

《中國實驗診斷學(xué)》雜志社聲明

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