右美托咪啶在清醒鎮靜中應用

張 特，趙國慶,李 凱

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

右美托咪啶在清醒鎮靜中應用

張 特，趙國慶,李 凱*

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

右美托咪啶(Dexmedetomidine，DEX)是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，對α2受體的選擇性較α1受體高1620倍,具有鎮靜、抗焦慮、催眠、鎮痛和解交感神經作用。1999年美國藥品與食品管理局(FDA)批準右美托咪啶可應用于重癥監護病房的鎮靜，2009年該藥在我國上市，現已廣泛應用于術前鎮靜、全麻誘導及術中維持，以及ICU機械通氣患者的鎮靜[1]。清醒鎮靜要求對意識水平的淺抑制，保留患者維持呼吸道通暢和對軀體刺激及語言指令做出反應的能力。右美托咪啶憑借良好的血流動力學穩定性和較少的呼吸抑制特點逐步在清醒鎮靜中普及，現對右美托咪啶在清醒鎮靜中的應用作一綜述。

1 藥理學特點、作用機制和副作用

1.1藥理學特點DEX分布迅速，絕大部分在肝臟代謝，經尿和糞便排出。其分布半衰期為6 min，消除半衰期為2-3 h，清除率為10-30 ml· kg-1· min-1。其藥代動力學為非線性的，麻醉中若長時間維持輸注，會明顯影響術后蘇醒[2]。

1.2作用機制DEX的鎮靜、催眠和抗焦慮作用通過作用于藍斑核的α2受體起作用。減少藍斑核投射到腹外側視前核活動，因而使結節乳頭核的GABA能神經遞質和促生長激素神經肽釋放增加，使皮層和皮層下投射區組胺的釋放減少，能引發并維持自然非動眼睡眠[3]。DEX鎮靜深度可用雙頻腦電圖(BIS)進行檢測[4]。α2受體拮抗劑(阿替美唑)可拮抗其催眠作用。DEX通過作用于藍斑核、脊髓以及外周的器官α2受體產生鎮痛作用[5]。

1.3副作用靜脈注射負荷劑量的DEX后出現一過性血壓升高，輸注速度越快，血壓升高越明顯(可能與DEX作用于外周α受體有關)故臨床建議10 min左右輸注。DEX常見的不良反應有低血壓，心動過緩和口干，通?？勺孕芯徑?，嚴重者可通過補液，靜脈注射阿托品或麻黃素糾正。

2 右美托咪啶在清醒鎮靜中的應用

2.1手術室中的應用

困難插管常需在充分的鎮靜、抗焦慮、遺忘，保留自主呼吸和各種保護性反射的條件下實施。Ting Xu等在頸椎外傷或嚴重的頸椎病患者實施手術前給予DEX(負荷量1 μg ·kg-1，10 min內給藥，0.7 μg · kg-1· h-1維持)，借助可視喉鏡或者光棒插管時患者得到良好鎮靜深度，患者配合良好，操作中無不良記憶且對呼吸抑制較小，插管成功率較高[6]。Samaresh Das等在對一名29歲男性進行顱骨切開腦皮質腦腫瘤切除的手術中，為術中實時監測患者是否出現運動功能障礙，用DEX(負荷量1 μg ·kg-1，10 min內給藥，0.5 μg · kg-1· h-1維持)復合丙泊酚(50 μg · kg-1· m-1)和芬太尼(0.01 μg·kg-1· m-1)對患者進行了清醒鎮靜，維持患者的RSS評分在2-3分。結果患者不僅得到了良好鎮靜效果，也可以隨時喚醒進行神經心理測試。術中患者神經損傷減少，術后恢復時間縮短[7]。同樣，為了避免術中的神經損傷，要求患者隨時進行運動功能測試，Ke Peng,MS等對60名接受要腰間盤手術的患者隨機分成兩組進行的清醒鎮靜，比較右美托咪啶(負荷量0.5 μg·kg-1，10 min內給藥，0.5 μg · kg-1· h-1維持)復合芬太尼(1 μg ·kg-1)與咪達唑侖(負荷量0.05 μg ·kg-1，0.05 μg · kg-1· h-1維持)復合芬太尼(1 μg ·kg-1)哪個更適合于腰間盤手術的清醒鎮靜。術中若出現疼痛，均給予芬太尼(0.5-mg，kg-1)進行追加。結果兩組術中的危險事件發生率和術者滿意率無差別。右美托咪啶組在呼吸抑制和芬太尼的追加量都優于咪達唑侖組，實驗認為右美托咪啶復合芬太尼更適合于該手術[8]。在頸叢神經阻滯復合清醒鎮靜的頸動脈內膜剝脫術中， Jonggeun Lee等給予患者DEX(起始量1 mcg · kg-1· h-1， 0.4-0.6 mcg · kg-1· h-1維持)，減少了術中焦慮，維持了血流動力學穩定，避免了多種術中和術后不良事件的發生[9]。

2.2門診中的應用

門診手術簡單便捷，病人隨治隨走，但對麻醉藥的安全性和高效性提出更高要求。A.APAN等在BIS(BIS值gt;85)引導下門診白內障手術患者進行了清醒鎮靜。比較右美托咪啶(0.25 μg · kg-1· h-1)和咪達唑侖(25 μg · kg-1· h-1)組的麻醉效果，結果右美托咪啶組在麻醉后30-35 min和術后5-15 min時心率減慢明顯，但是其鎮痛效果優于咪達唑侖組。右美托咪啶組需要額外鎮靜藥的人數少于咪達唑侖組[10]。Shetty SK等在門診拔出第3顆磨牙的手術中給予DEX(1.5 μg ·kg-1)霧化吸入，患者得到了良好的鎮靜和鎮痛[11]。Pushkar Mahendra Desai等應用咪達唑侖(0.05 mg/kg)和DEX(負荷量0.5μg ·kg-1，10 min內給藥，0.5-0.7 μg · kg-1· h-1維持)對43名食道超聲引導下經導管行房間隔缺損封堵的患者進行麻醉，并維持患者RSS評分在2-3分，鎮靜效果欠佳者給予丙泊酚彌補，結果封堵成功率為93.02%，蘇醒時間平均為6.7 min。其中17名患者需要30.8±10.49 mg的丙泊酚進行鎮靜彌補，4名患者發生了術中心房纖顫，經鈣離子拮抗劑或直流電復律恢復竇率[12]。在對老年人行腸鏡檢查的實驗中，國內外均對右美托咪啶與咪達唑侖進行的清醒鎮靜進行了比較。Kamer Dere等認為右美托咪啶組(負荷量1.0 μg ·kg-1，10 min內給藥，0.5 μg · kg-1· h-1維持)較咪達唑侖組(0.05 μg ·kg-1)比較術中心率較低，血氧飽和度較高，RSS鎮靜評分較高，但是滿意度較低[13]。張果等得出相同的結果的同時，發現右美托咪定(負荷量0.5-0.8 μg ·kg-1，0.2 μg · kg-1· h-1維持)組對檢查過程有記憶的比例更高，有較少數患者因為操作困難刺激強烈需要追加少量丙泊酚才能完成入鏡[14]。右美托咪啶復合芬太尼清醒鎮靜用于經內鏡逆行胰膽管造影檢查和老年人的內鏡下食管靜脈曲張套扎術的臨床觀察中，均可發現右美托嘧啶，能滿足檢查所需鎮靜要求，并可獲得患者較好的合作，但引起心率減慢時需及采取干預措施[15]。

2.3輔助檢查中的應用

Stuart GM等對10000名兒童進行MRI檢查時用DEX(負荷量3 μg ·kg-1，10 min內給藥，2 μg · kg-1· h-1維持)進行鎮靜，對其安全性和有效性進行了分析，認為DEX可以應用于兒童的MRI檢查[16]。為有幽閉癥的患者進行封閉式檢查提供了新方向。

3 總結與展望

DEX作為一種新型的高選擇性α2 -R 激動劑，由于其具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、血流動力學穩定以及術后不良反應少等特性，尤其是清醒鎮靜、易喚醒和呼吸抑制輕等優點，正日益備受關注，但DEX 的清醒鎮靜和鎮痛的最佳劑量以及臨床使用的安全性和有效性尚有待于進一步研究。

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[16]Stuart GM,Sury MR.Dexmedetomidine sedation service for MRI in a UK paediatric teaching hospital[J].Anaesthesia,2016,71(9):1115.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2024-03

2017-02-18)