腹腔鏡輔助下巨大闊韌帶肌瘤核出1例

佟玲玲,敖 禹,盛敏佳,張愛臣*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033;2.吉林大學第一醫院 兒科ICU)

腹腔鏡輔助下巨大闊韌帶肌瘤核出1例

佟玲玲1,敖 禹2,盛敏佳1,張愛臣1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033;2.吉林大學第一醫院 兒科ICU)

1 臨床資料

44歲女性患者，因“月經周期延長半年”入院。14年前曾行剖宮產術分娩，下腹恥骨聯合上方可見橫行手術瘢痕。入院查體：于腹部偏右側可觸及一大小約30×28×20 cm的包塊，下達恥骨聯合，上達右側肋緣下，左側達腋前線，右側達腋中線，質韌，邊界清晰，活動性差。化驗檢查血常規、尿常規、常規免疫，凝血常規，肝功、離子、腎功、糖、腫瘤標志物均正常。婦科彩超：子宮前位，宮體大小7.2×5.6×3.8 cm，輪廓清晰，各壁反射欠均勻。宮腔內探及內膜樣反射，厚約0.5 cm。盆腹腔內探及巨大混合回聲，上達3右側肋緣，兩側達腋前線，實性部分散在血流信號，左側附件區可探及一大小約4.3×2.4 cm的無回聲。CT提示盆腹腔內巨大囊實性腫物，術前診斷盆腔腫物，經過術前討論后擬行腹腔鏡探查術，在全麻下置入腹腔鏡探查見：盆腹腔內巨大腫物，約30×28×20 cm，質硬，表面灰白色，與周圍盆腹壁及腸系膜疏松粘連，子宮被腫物推向盆腔左側，大小約7×5×5 cm，表面尚光滑，于子宮右側壁近宮底處可見一直徑約4 cm的肌瘤結節樣凸起，腫物似起源于子宮右側壁向右側闊韌帶內生長，右側輸卵管拉長附著于腫物上，右側卵巢無法暴露，左側附件形態外觀正常。術中診斷：右側闊韌帶巨大肌瘤、子宮肌瘤，故決定行腹腔鏡輔助下開腹右側闊韌帶肌瘤核出術、子宮次全切除術。以雙極凝切右側圓韌帶，右側輸卵管峽部，于右側宮旁打開腫物表面右側闊韌帶，凝切腫物與子宮右側壁間組織，切斷右側闊韌帶肌瘤的供應血管，雙極凝切右側宮旁組織，凝切左側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、宮旁組織近子宮峽部，雙極電凝創面止血；取出舉宮器、腹腔鏡及器械、各套管。繼之于下腹部原手術瘢痕處橫行切口約10 cm，剔除原手術瘢痕，逐層切開腹壁各層達腹腔，洗手探查見：子宮血流阻斷、右側闊韌帶肌瘤、宮體變色，以兩把直鉗夾持雙側宮角，沿子宮右側壁找到盆腔內腫物與子宮相連處，見有蒂與子宮右側壁峽部近宮頸相連，離斷腫物蒂部，鈍性分離腫物包膜，將腫物自包膜內鈍性游離并取出，創面以紗墊壓迫止血。將子宮次全切除，取出盆腔腫物創面紗墊，查創面無活動性出血，以2-0可吸收線連續縫合反折腹膜將其包埋。手術經過順利，出血約100 ml，術后患者恢復良好出院。右側闊韌帶肌瘤瘤體大小約30×28×20 cm，稱重5 kg。

2 討論

闊韌帶肌瘤是位于闊韌帶內生長的良性腫瘤，臨床少見，根據起源位置的不同分為真性和假性兩種，真性闊韌帶肌瘤起源于子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織，而假性闊韌帶肌瘤是連于宮體或宮頸側壁而向闊韌帶前后腹膜內生長的肌瘤[1]。巨大闊韌帶肌瘤因生長迅速多數伴有變性，不均勻變性后的超聲影像與卵巢腫瘤回聲相似，而且巨大闊韌帶肌瘤擠壓子宮和卵巢，使子宮及卵巢位置發生變化，超聲下掃查不到卵巢更易誤診為卵巢腫瘤。CT和MRI對于鑒別巨大闊韌帶肌瘤有重要意義，可以顯示腫瘤與周圍組織的關系，尤其是MRI可以顯示腫瘤的血管來源，根據血管來源進一步判斷腫瘤來源。本例右側巨大闊韌帶肌瘤借蒂與子宮右側壁峽部近宮頸相連，其腫瘤主要血供應該來源于蒂部。由于闊韌帶肌瘤生長位置特殊，闊韌帶內有豐富的血管，基底部為輸尿管的必經之路，闊韌帶肌瘤尤其是巨大的闊韌帶肌瘤又使輸尿管及子宮血管發生移位，導致手術難度增加，發生輸尿管損失和大出血的幾率增加[2]

本例為腹腔鏡輔助下巨大闊韌帶肌瘤核出，先行腹腔鏡探查，對腫瘤及盆腹腔內的情況進行全面探查，在鏡下辨認好輸尿管的大致走形，盡量在遠離輸尿管處打開右側闊韌帶及肌瘤包膜，凝切腫瘤周圍血管時均在瘤體包膜內進行，這樣減少輸尿管副損傷的發生，剝離瘤體時正確分離出層次，采用邊凝邊剝的方法，減少出血。腹腔鏡下凝切供應巨大闊韌帶肌瘤的血管、宮旁組織、子宮動靜脈后繼之沿腹部原橫切口進入腹腔見子宮血流阻斷，右側闊韌帶肌瘤及宮體變色，切除瘤體及子宮。此術式保留了原來的腹部橫切口，避免了再次行腹部縱行切口而影響美觀，并減少了出血和副損傷的發生。

[1]沈 堅,馬 丁.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2015:307.

[2]劉新民 主編.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2003:213.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2014-02

2017-02-19)