慢性腎衰竭患者應(yīng)用頭孢吡肟致抗生素腦病3例

劉婷婷，王婉寧，樸圣月，許鐘鎬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

*通訊作者

慢性腎衰竭患者應(yīng)用頭孢吡肟致抗生素腦病3例

劉婷婷，王婉寧，樸圣月，許鐘鎬*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

頭孢吡肟由于抗菌譜廣、腎毒性低成為慢性腎衰竭患者合并重癥感染的常用藥物。近年來(lái)，關(guān)于頭孢吡肟引起慢性腎衰竭患者抗生素性腦病的報(bào)道日益增多[1,2]，及時(shí)的識(shí)別此病并給予有效治療對(duì)于緩解病情，減少死亡率及治療花費(fèi)至關(guān)重要。但現(xiàn)有報(bào)道多以個(gè)案及小規(guī)模觀察為主，缺乏大樣本觀察?，F(xiàn)將本院診治3例頭孢吡肟導(dǎo)致慢性腎衰竭患者出現(xiàn)抗生素腦病典型病例報(bào)道如下，為以后的臨床工作提供借鑒。

1 病例資料

病例1 患者，男性，82歲， 高血壓20年，5年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐200-400 μmol/L，半年前血肌酐升至750 μmol/L，患者家屬拒絕血液透析，一直口服尿毒清治療。1周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯黃色粘痰，4天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，應(yīng)用頭孢吡肟每次1.0克， 每日2次靜點(diǎn)后熱退，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。1天前患者出現(xiàn)嗜睡，為求進(jìn)一步診治入我院。24 h尿量約1 500 ml。入院查體：血壓140/70 mmHg，嗜睡，對(duì)外界疼痛刺激反應(yīng)劇烈，不配合查體及治療。我院化驗(yàn)血肌酐724 μmol/L，尿素氮27.6 mmol/L，eGFR 5.5 ml/min。腦CT：腔隙性腦梗塞。診斷尿毒癥，抗生素性腦病？尿毒癥性腦病？建議行血液凈化治療，家屬拒絕，要求保守治療，給予停用抗菌藥物，補(bǔ)液、對(duì)癥。1周后患者意識(shí)恢復(fù)，神清語(yǔ)明，復(fù)查血肌酐748 μmol/L，出院診斷尿毒癥、抗生素性腦病。

病例2 患者，男性，68歲，高血壓10年，2年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐150-200 μmol/L。2周前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，化驗(yàn)血肌酐580 μmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用頭孢吡肟每次2.0克 每日2次靜點(diǎn)1周，患者突然出現(xiàn)抽搐，發(fā)作持續(xù)1分鐘后自行緩解，其后意識(shí)不清，較躁動(dòng)，復(fù)查血肌酐600μmol/L，eGFR 7.7 ml/min，腦CT示腔隙性腦梗塞。診斷慢性腎衰竭、尿毒癥性腦??？繼續(xù)應(yīng)用頭孢吡肟抗感染，并給予持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療24 h，血肌酐降至210 μmol/L，患者意識(shí)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)。間隔1天后再次進(jìn)行持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療24 h，血肌酐降至156 μmol/L，患者意識(shí)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診斷入我院，診斷抗生素性腦病。停用頭孢吡肟，再次進(jìn)行持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療48 h，5天后患者意識(shí)恢復(fù)。

病例3 患者，女性，65歲，5年前發(fā)現(xiàn)“慢性腎小球腎炎”，未系統(tǒng)治療。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐900 μmol/L，eGFR 3.6 ml/min,開(kāi)始血液透析治療。1周前因咳嗽、咯痰，應(yīng)用頭孢吡肟每次0.5克 每日2次靜點(diǎn)，3天前患者出現(xiàn)淡漠，腦CT未見(jiàn)異常，給予強(qiáng)化血液透析治療(每日一次，每次4 h)3天，患者意識(shí)狀態(tài)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而來(lái)我院。于我院停用抗菌藥物，給予持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療48 h后患者意識(shí)恢復(fù)正常。出院診斷尿毒癥 抗生素性腦病。

2 討論

頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、腎毒性低的特點(diǎn)，臨床主要用于各種嚴(yán)重感染[3]。頭孢吡肟水溶性好，主要經(jīng)腎排泄，在腎功能不全患者中容易出現(xiàn)藥物蓄積。由于其可通過(guò)血腦屏障，腦脊液中高濃度的頭孢吡肟可干擾神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸活性，使神經(jīng)興奮性增加而出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。Jallon等報(bào)道了19例頭孢吡肟相關(guān)腦病，表明其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀雖然嚴(yán)重，但卻可逆，全部患者的腦電圖均出現(xiàn)持續(xù)性彌漫性規(guī)律尖波[5]。患者由于本身存在腎衰竭尿毒癥毒素堆積，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)抗生素性腦病和尿毒癥性腦病難以鑒別。我院診治的這3例患者均在應(yīng)用頭孢吡肟4-7天后出現(xiàn)意識(shí)障礙，其意識(shí)狀態(tài)變化與尿毒癥毒素水平變化并不直接相關(guān)，故考慮診斷為抗生素性腦病。

我院這3例患者均為老年，文獻(xiàn)分析也顯示頭孢吡肟引起抗生素性腦病更常見(jiàn)于存在腎功能減退的老年人，與黃玉斌等的研究一致[6]。Garces等研究發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降是頭孢吡肟相關(guān)腦病危險(xiǎn)因素之一[7]。頭孢吡肟引起抗生素腦病的發(fā)生率隨著使用劑量的增加而增加。馬雁等對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者應(yīng)用不同劑量頭孢吡肟出現(xiàn)抗生素性腦病的發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示頭孢吡肟劑量每次0.5 g每天2次時(shí)抗生素性腦病發(fā)生率僅為3.26%；每次1.0 g每日2次時(shí)18.92%；每次2.0g每日2次時(shí)抗生素性腦病發(fā)病率高達(dá)40.00%[8]。

頭孢吡肟蛋白結(jié)合率低，80%-90%以原型經(jīng)腎排泄，當(dāng)發(fā)生藥物蓄積時(shí)應(yīng)考慮血液凈化治療。血液透析，尤其是高通量血液透析器有助于清除體內(nèi)蓄積的藥物[9]。當(dāng)血液透析效果不理想時(shí)，可以考慮血液濾過(guò)或血液灌流。持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療可持續(xù)清除體內(nèi)蓄積的頭孢吡肟，療效確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合重癥患者[10]。從緩解時(shí)間看，往往需要數(shù)天，這可能與藥物需通過(guò)血腦屏障后再被清除有關(guān)。

[1]韓 錕,賈 寧,閔連秋.頭孢吡肟致老年患者抗生素腦病的回顧性分析[J].中國(guó)藥房,2012(24):2278.

[2]陳振峰,許玉良,陳喜梅.血液透析聯(lián)合血液灌流治療頭孢吡肟致腎衰竭患者抗生素腦病18例[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(4):54.

[3]李志強(qiáng).頭孢吡肟的研究進(jìn)展分析[J].生物技術(shù)世界,2013(3):98.

[4]李 怡,宋香清,羅 浩,等.臨床藥師對(duì)頭孢吡肟致尿毒癥患者抗生素腦病的藥學(xué)分析與監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥房,2014(10):949.

[5]Jallon P,Fankhauser L,Du PR,et al.Severe but reversible encephalopathy associated with cefepime[J].Neurophysiologie clinique Clinical neurophysiology,2001,30(6):383.

[6]黃玉斌,李贊東.國(guó)內(nèi)外頭孢吡肟不良反應(yīng)綜述[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師,2016,13(5):32.

[7]Garces EO,Andrade MF,Da SD,et al.Renal failure is a risk factor for cefepime-induced encephalopathy[J].Journalof Nephrology,2008,21(4):526.

[8]馬 雁,沈 皓.頭孢吡肟致尿毒癥維持性血液透析患者抗生素腦病的臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2012,29(9):612.

[9]李 蓉,朱 淳.慢性腎衰竭患者頭孢類(lèi)抗生素致抗生素腦病11例[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(18):2880.

[10]吳艷英,盧雪紅,于宏宇,等.CRRT搶救頭孢吡肟致尿毒癥患者發(fā)生抗生素腦病16例[J].中國(guó)老年學(xué),2011,31(20):4065.

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