高頻超聲診斷頸部迷走神經(jīng)鞘瘤5例并文獻復(fù)習(xí)

張海燕，焦 丹*，高 鴿，王 輝，邱金旭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.超聲科；2.病理科，吉林 長春130033)

*通訊作者

高頻超聲診斷頸部迷走神經(jīng)鞘瘤5例并文獻復(fù)習(xí)

張海燕1，焦 丹1*，高 鴿2，王 輝1，邱金旭1

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.超聲科；2.病理科，吉林 長春130033)

神經(jīng)鞘瘤(neurilemmoma)是常見的周圍神經(jīng)源性良性腫瘤，來源于外周運動、感覺和顱神經(jīng)鞘膜的施萬細胞，又稱施萬細胞瘤(Schwannoma)。發(fā)生于頭頸部者占全身神經(jīng)鞘瘤的10%-15%，來源于頸交感干、迷走神經(jīng)等[1]。該病多見于青壯年人，無顯著的性別差異，多為單發(fā)，生長緩慢，少數(shù)可惡變，其惡變率約為8%-13.9%[2]，腫塊較小時常無明顯的臨床癥狀，偶有腫塊較大壓迫鄰近神經(jīng)產(chǎn)生麻木疼痛或其他相關(guān)癥狀[3]。現(xiàn)根據(jù)我院5例經(jīng)手術(shù)病理證實為迷走神經(jīng)鞘瘤的病例，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析探討該疾病的臨床資料、超聲表現(xiàn)及其他影像學(xué)特征，研究高頻超聲在診斷迷走神經(jīng)鞘瘤中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

回顧性分析我院2015年6月至2016年5月以“頸部無痛性腫塊”入院手術(shù)并經(jīng)病理證實為迷走神經(jīng)鞘瘤的5例患者的臨床資料、超聲表現(xiàn)及其他影像學(xué)特征。其中男性1例，女性4例，年齡34-55歲。發(fā)現(xiàn)頸部無痛腫塊2個月-3年入院，5例均為單發(fā)，左側(cè)4例，右側(cè)1例。

采用意大利Mylab90超聲診斷儀，探頭頻率4-13MHz，患者取仰臥位，去枕平臥，充分暴露頸部。掃查方法：于頸部腫物處行超聲掃查，判斷腫物的位置、數(shù)目、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲；橫切顯示腫物與頸動脈鞘、頸段迷走神經(jīng)的關(guān)系；縱切顯示腫物的上下緣，尋找“鼠尾征”；在頸總動脈后外側(cè)及頸內(nèi)靜脈后內(nèi)側(cè)尋找迷走神經(jīng)，沿其走行動態(tài)順序掃查，確定腫物是否來自迷走神經(jīng)；選擇最佳二維圖像在CDFI狀態(tài)下觀察腫物周邊及內(nèi)部血流分布情況，最后記錄并留圖。

5例患者均為無意中發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸部腫物且逐漸增大，均為單發(fā)，其中4例質(zhì)硬、1例質(zhì)韌，5例均活動度較差，與周圍皮膚無色差，皮溫如常，無疼痛及壓痛，無頸部活動障礙，無呼吸困難及吞咽困難，無咳嗽咳痰，無肢體麻木。

高頻超聲表現(xiàn):3例位于中頸部頸總動脈外后方、頸內(nèi)靜脈內(nèi)后方，2例位于上頸部頸總動脈分叉處后方，頸內(nèi)靜脈受壓。5例均呈低回聲，內(nèi)回聲不均勻，可見小篩網(wǎng)狀回聲；形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形，邊界清晰；均可見“鼠尾征”：位于中頸部者腫物兩端可見，位于上頸部頸總動脈分叉處后方者僅下端可見，因上端鄰近上頸部頜下，檢查部位受限，上端鼠尾征顯示困難；其中2例病灶內(nèi)可見液化；CDFI：3例顯示少許點狀血流信號,2例未見明顯血流信號。提示：頸部腫物，考慮神經(jīng)鞘瘤(來源于迷走神經(jīng)可能性大)，診斷準確率為100%。

CT、MR表現(xiàn):5例均為橢圓形異常密度影，邊界清晰，密度不均勻；增強掃描呈斑塊狀、斑點狀不均勻強化。MR表現(xiàn)：5例均為橢圓形腫塊影，T1WI呈等信號，T2WI呈混雜高信號，邊界尚清，壓脂病灶信號不均勻，其內(nèi)可見斑片狀低信號，增強掃描病灶呈明顯不均勻強化。其中2例經(jīng)CT、MR檢查誤診為頸動脈體瘤，均位于頸總動脈分叉處。

病理結(jié)果:神經(jīng)鞘瘤。HE鏡下：梭形瘤細胞呈柵欄狀排列。S-100鏡下可見：瘤細胞細胞核與細胞漿有表達。

2 討論

神經(jīng)鞘瘤一般呈偏心性生長，擠壓神經(jīng)干，不包繞頸部血管，與神經(jīng)無黏連，可將腫瘤與神經(jīng)分離而剝除。但如果醫(yī)生對此病認識不足，外科手術(shù)時易損傷神經(jīng)干，造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。而高頻超聲可以通過全面動態(tài)掃查，清楚顯示腫瘤與鄰近神經(jīng)的位置關(guān)系，從而準確地診斷此病，對手術(shù)方案的制定具有重要意義。神經(jīng)鞘瘤在超聲下表現(xiàn)為圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，部分可見包膜，彩色多普勒顯示少許血流信號。根據(jù)超聲聲像圖特征，神經(jīng)鞘瘤大致可分為三型：實質(zhì)型、囊腫型、混合型[4]。(1)實質(zhì)型：最常見的類型，腫塊內(nèi)部多以低回聲或中等回聲為主，部分可見斑點狀強回聲；(2)囊腫型：較少見，表現(xiàn)為無回聲區(qū)，內(nèi)可見細小點狀強回聲，由于腫物內(nèi)部發(fā)生囊性變，部分可見分隔；(3)混合型：腫物內(nèi)部表現(xiàn)為不規(guī)則片狀無回聲及絮狀低回聲，實性與囊性部分比例均等，由于腫塊內(nèi)部發(fā)生出血、壞死，部分也可伴有散在分布的點狀強回聲。本文中3例為實質(zhì)型，2例為混合型。

頸段迷走神經(jīng)的走行比較固定，了解頸段迷走神經(jīng)的走行位置，正確認識頸段迷走神經(jīng)超聲圖像的特征，了解其與頸動脈、頸內(nèi)靜脈的位置關(guān)系，可以大大提高高頻超聲對頸部迷走神經(jīng)鞘瘤的診斷率[5]。高頻超聲可以清晰地顯示迷走神經(jīng)的神經(jīng)干、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜及其周圍組織。超聲探頭橫切頸動脈鞘時，迷走神經(jīng)呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，縱切頸動脈鞘時，最外層的神經(jīng)外膜呈高回聲，其內(nèi)的神經(jīng)束呈條索狀平行排列的低回聲，低回聲內(nèi)的條狀高回聲為神經(jīng)束膜[6]。由于神經(jīng)鞘瘤一般沿神經(jīng)干生長，擠壓而非浸潤神經(jīng)干，利用高頻超聲掃查，可以清晰看到瘤體的包膜向其兩端的神經(jīng)纖維束延續(xù)，并與相應(yīng)的神經(jīng)干連接。當(dāng)頸部包塊在高頻超聲圖像下表現(xiàn)出包塊包膜與其兩端的迷走神經(jīng)纖維束相延續(xù)，迷走神經(jīng)干呈鼠尾樣改變，這就是典型的“鼠尾征”，從而證實該類腫瘤源于迷走神經(jīng)。本文中5例均呈不均質(zhì)低回聲，可見小篩網(wǎng)狀回聲，形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形，邊界清晰，在瘤體兩端或下端均可見典型的“鼠尾征”，結(jié)合瘤體與迷走神經(jīng)的連接關(guān)系，動態(tài)掃查，即可做出診斷。本文中超聲檢查診斷準確率為100%，但位于頸總動脈分叉處的2例經(jīng)CT及MR檢查被誤診為頸動脈體瘤。由此看來，可能是由于頸總動脈分叉處結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，腫瘤較大對周圍組織形成壓迫，CT、MR檢查對于腫瘤邊界(鼠尾征)及內(nèi)部神經(jīng)纖維的顯示不如超聲檢查，因此對于發(fā)生在頸總動脈分叉處的腫物，利用高頻超聲的實時掃查，動態(tài)觀察并分析腫物與相關(guān)神經(jīng)干之間的位置關(guān)系，相比頸部CT及MR檢查，高頻超聲則有很大的優(yōu)勢。

綜上所述，高頻超聲、CT及MR檢查對于神經(jīng)鞘瘤的診斷均具有一定的價值，但相比高頻超聲檢查而言，CT及MR檢查操作復(fù)雜，價格昂貴，對身體有一定的輻射性，并且高頻超聲對腫瘤邊界(鼠尾征)及神經(jīng)內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于CT、MR，是值得推廣的首選影像學(xué)檢查手段。Suh 等[7]亦曾在報道中提到，利用高頻超聲動態(tài)掃查，了解腫物的位置、形態(tài)、大小及其與相關(guān)神經(jīng)干的關(guān)系，并結(jié)合“鼠尾征”等特征性表現(xiàn)，可以準確做出診斷。筆者認為其中沿迷走神經(jīng)的走行區(qū)域按順序掃查是診斷的關(guān)鍵。因此，高頻超聲具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、簡便性等特點，使臨床醫(yī)生能夠快速掌握詳盡資料，對于神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前評估也有較高價值，且診斷準確率高，可作為首選的影像學(xué)檢查方法。

[1]楊 柳，李 文,陳 哲，等.頸部迷走神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)中的神經(jīng)保護和功能康復(fù)[J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2013， 27(10)：475.

[2]Kanatas A,Thomas Mücke,Houghton D， et al. Schwannomas of the head and neck[J]. Oncol Rev,2009,3:107.

[3]許開元，朱浪濤，胡國棟，等.良性周圍神經(jīng)鞘瘤的CT、MR表現(xiàn)與病理對照[J].實用放射學(xué)雜志，2011，27(10)：1544.

[4]司徒明珠，段曉南，嚴赟.外周神經(jīng)鞘瘤的超聲表現(xiàn)及分型[J].中國超聲診斷雜志，2004，5(8)：626.

[5]駱韻青，蔣群英，章燕峰，等.健康人群迷走神經(jīng)頸段超聲顯像[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(12)：895.

[6]任衛(wèi)東，常才.超聲診斷學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:489.

[7]Suh JS,Abenoza P,Galloway HR,et al.Peripheral (extracranial)nerve tumors:correlation of MR imaging and histologic findings[J].Radiology,1992,183:341.

1007-4287(2017)08-1441-02

2016-09-23)