鼻腔藥物注射引起的并發癥4例臨床分析

韓 馳,沙立家,雷愛軍,楊占泉

(長春市長庚耳鼻喉醫院,吉林 長春130051)

*通訊作者

鼻腔藥物注射引起的并發癥4例臨床分析

韓 馳,沙立家,雷愛軍,楊占泉*

(長春市長庚耳鼻喉醫院,吉林 長春130051)

我院自2014年3月至2015年3月共收治4例由于鼻腔內藥物注射引起下鼻甲黏膜壞死萎縮，鼻中隔軟骨膜炎，軟骨液化、膿腫和穿孔等并發癥。為汲取教訓，引起廣大醫務人員警訓，特報道如下。

1 病例摘要

例1 劉某、女，29歲，因右側鼻塞干燥伴前額痛半月，于2015年1月5日來我院以“鼻中隔彎曲、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連”入院。患者自訴半年前因上述癥狀曾在農村某衛生院行雙側鼻腔前部藥物注射治療兩次，其后1個月病情未見好轉，反而加重。查體：外鼻無畸形，鼻內鏡檢查：左側下甲前 1/2黏膜糜爛萎縮，表面少許結痂，后1/2肥大阻塞后鼻孔，右下甲與中隔骨嵴粘連，中隔前中部可見1.0 cm×0.6 cm橢圓形穿孔。入院次日全麻下行鼻內鏡中隔骨嵴鑿除，粘連分離，左下甲部分切除，并取切除的下鼻甲黏膜夾層法修補中隔穿孔，創面用止血海綿、碘仿紗條填塞壓迫，術后10天取出碘仿，穿孔愈合良好，觀察3個月，修補成功，雙側鼻腔黏膜和通氣恢復正常。

例2 李某，男，65歲，因雙側鼻塞一月余，逐漸加重伴頭脹痛和嗅覺減退1周，于2015年3月2日來我院以“鼻中隔膿腫，慢性肥厚性鼻炎”收入院。患者自訴半年前行雙側鼻腔前部藥物注射治療“鼻炎”。查體：鼻樑前下部塌陷，鼻尖部觸痛明顯，鼻內鏡檢查：中隔前1/3膨隆，黏膜暗紅色，觸之軟，未見分泌物溢出，雙下甲黏膜前中部黏膜糜爛萎縮，后端呈增生樣改變。CT示：鼻中隔前段呈橢圓形等密度增高影，邊緣較清晰，中隔軟骨顯示不清。入院次日全麻鼻內鏡下取左側中隔常規切口，黏軟骨膜下分離，見有黃色膿性分泌物溢出，約3.0 ml。軟骨前2/3缺如，后1/3軟骨呈灰白色，薄厚不一，呈蟲食狀，與軟骨相對應處的黏膜組織肥厚，部分呈肉芽樣改變，將病變的軟骨組織切除并送病理(報告為炎性肉芽組織)。鼻腔頂部色澤正常的軟骨盡量給予保留，以防鼻樑塌陷畸形。術腔內碘伏、雙氧水、鹽水、慶大霉素反復沖洗。雙下甲后端增生肥厚黏膜予以低溫等離子射頻消融。鼻腔碘仿紗條填塞48小時后取出，其后每周2次換藥治愈出院。出院后3個月內鏡復查：鼻腔、下甲及中隔恢復良好。

例3 張某，男，28歲，入院前3個月曾在當地個人診所行鼻腔藥物注射治療“鼻炎”，但治療后1個月，鼻塞、頭痛，鼻腔干燥，嗅覺減退癥狀加重，于2014年6月20日來我院以“鼻中隔偏曲、慢性鼻炎”收住院。檢查：外鼻正常，鼻背壓痛，鼻內鏡下見中隔前1/3膨隆，黏膜肥厚呈暗紅色，后端見骨嵴壓迫下甲,雙下甲黏膜表面少許結痂,后端黏膜增生肥厚阻塞后鼻孔。入院后次日行全麻鼻內鏡下中隔黏膜下切除術，黏軟骨膜下分離時有2-3 ml粘膿液流出，軟骨前1/2缺如，局部黏膜肥厚，少許肉芽組織增生，考慮局部軟骨組織壞死液化所致，將周邊色澤不正常的軟骨及肉芽組織一并刮除，用碘伏、雙氧水、鹽水加慶大霉素反復沖洗術腔，將后端嵴突鑿除，雙側下甲后端肥厚的黏膜組織采取低溫等離子射頻消融。鼻腔膨脹止血海綿填塞48小時后取出，經多次換藥見中隔黏膜色澤恢復正常。復查，鼻腔通氣恢復良好。

例4 宋某，女，42歲，病人4個月前曾在當地個人診所行鼻腔前部藥物注射(具體藥物不詳)治療“過敏性鼻炎”。約2個月后出現雙鼻塞伴頭痛，鼻腔干燥和少許黃涕，于2014年3月4日以“鼻中隔偏曲，慢性鼻炎”收入院。查體：鼻樑略向左偏斜，鼻內鏡見：中隔前1/2黏膜肥厚，暗紅色，觸之軟，中隔呈“S”形偏曲，雙下甲前1/2明顯縮小，后1/2黏膜肥厚增生阻塞后鼻孔。入院第2天，全麻下行鼻中隔彎曲矯正術，雙下甲等離子射頻消融術，取中隔左側常規黏軟骨膜切口，在黏軟骨膜下分離時，有約1.5 ml左右稀薄淡黃色液體流出，充分吸引后見軟骨菲薄，部分缺如，不連續，以前中部為著，將不完整的軟骨取出，保留上方軟骨約0.5 cm，將彎曲部分的軟骨及篩骨垂直板取出，術腔用碘伏、鹽水加慶大霉素沖洗，黏膜切口縫合，鼻腔膨脹止血海綿填塞48小時后取出，經術后多次換藥內鏡檢查見：中隔正直，黏膜及鼻腔通氣功能恢復正常。

2 討論

2.1 本文報告4例，由于鼻腔藥物注射治療鼻炎等疾病，引起鼻腔黏膜糜爛、壞死萎縮、鼻中隔軟骨炎、軟骨液化、膿腫和穿孔病例，均發生在個體診所，推測施治醫生無專業知識和資歷，分析其發生原因可能由于經濟利益驅動所致。類似現象全國各地基層衛生醫院和個體診所，不僅因缺少專業醫生更無監管措施，故一旦發生將給病人造成嚴重后果，并易引發醫療糾紛。

2.2 本組病例一致反映當治療出現不良后果后，去當地縣、市級多家耳鼻喉科就診多數醫院拒絕治療，并強調：“誰做的去找誰”，這樣不僅不能得到及時正確的診斷和治療，還會使病情遷延加重最后導致鼻腔生理功能障礙，或鼻面部畸形。據此本文作者倡導各級醫生應以病人利益為重，樹立良好醫德醫風，不做與自己醫療專業無關的治療，遇到本文報告的類似病人，不要推諉、積極予以治療，一定會受到社會及病人好評。

2.3 鼻腔注射藥物，部位和方法

鼻腔藥物注射主要用于治療小血管瘤和各種鼻炎。常用藥物有魚肝油酸鈉，強的松龍，曲安奈德，慶大霉素+地塞米松等，偶有一些中藥制劑。最常注射部位為下鼻甲，鼻底及前部中隔粘膜下，以小號針頭多點注射為宜。如果選擇錯誤藥物或注射劑量集中一點過多，易造成局部組織缺血壞死繼發感染。選擇注射藥物部位及深度不準確也易發生軟骨膜炎，軟骨炎，導致軟骨液化、壞死和膿腫形成。最終發生中隔穿孔。藥物注射引起的鼻腔粘膜廣泛糜爛壞死，不僅嚴重影響鼻腔生理功能，還可造成醫源性空鼻綜合征，而引發醫療糾紛。另有文獻報告下鼻甲注射大分子混懸液誘發視網膜動脈痙攣、栓塞，導致失明的報告[1]。

2.4 治療經驗

2.4.1 術中清創，將壞死的軟骨粘膜結痂及肉芽組織徹底清除，局部用碘伏浸泡3分鐘之后，用生理鹽水+慶大霉素充分沖洗，中隔頂部的軟骨盡量保留>0.5 cm，以防出現鞍鼻。

2.4.2 術后換藥至關重要，鼻腔填塞物48h取出后，鼻腔內給予黏膜營養劑，如金因肽、鼻朗、口服維生素C、B等，術后第5天開始換藥，之后每隔三日清理一次鼻腔，過勤清理不利于鼻腔黏膜的恢復。慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶鼻腔霧化吸入每日2次，起到鼻腔局部消炎，減輕黏膜水腫；局部濕化減少結痂形成，利于黏膜纖毛功能恢復。

2.4.3 出院后定期隨訪，不間斷的有效鼻腔換藥，使鼻腔黏膜的生理功能早日恢復正常。門診觀察如發現中隔有對稱性污穢結痂形成疑有發生穿孔可能，需告知患者到有修補穿孔技術條件的專科醫院會診，可得到及時妥善的處置。

[1]卜國鉉，主編.耳鼻喉科全書鼻科學[M].第2版.北京：科學技術出版社，2000：173-174.

1007-4287(2017)08-1384-02

2016-07-26)