困難部位肝癌的微波消融治療

莫經剛 馮一浮

困難部位肝癌的微波消融治療

莫經剛 馮一浮

肝癌的消融治療日趨成熟。微波治療是腫瘤消融的一種重要方法。微波消融在治療小肝癌的1、3、5年生存率與手術切除治療比較并無統計學差異。且微波消融對困難部位小肝癌治療更具優越性，對于肝臟疑難結節的處理同樣體現微創、準確、徹底的優點。另外，微波消融在其他臟器部位的應用，如肝血管瘤及脾臟腫瘤、脾功能亢進的治療上也進入探索治療階段。

肝癌 微波 困難部位 疑難結節

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，手術切除、放療、化療是其治療的主要方法。而微波消融治療是目前臨床應用較廣、研究較多、技術較先進的肝癌局部治療方法，尤其對小肝癌有較好的療效。

1 微波消融治療的原理及優點

微波消融治療的原理是電極插入靶組織后，來自微波發生器的電流通過非絕緣的電極針頭端傳入組織，經組織間的自然通路流向彌散電極或接地電板，形成完整的電路。微波針發出460kHz的頻率波，當生物組織順應微波電流的這種變化時即發生離子振蕩，由此導致摩擦生熱（抵抗熱或電阻熱）。因此微波消融的熱量來源于電極周圍的組織而非電極本身。由于沒有間接加熱的“熱沉現象”的影響，熱場及可控性更佳，止血效果優良，更適合于消融多血組織，如肝、腎、脾、甲狀腺等；針桿和針尖涂覆有PTFE（特氟龍），術中不粘連組織，微波針作用范圍在距針尖0.5～4.5cm處；由于脂質細胞對微波能量的吸收系數小，微波對神經組織的破壞程度也要低于其他方法。關于最佳微波消融功率及時間，各中心研究結果不一。筆者團隊的經驗是微波功率50～70W，消融時間300～600s，采用單導或分時雙導治療。

2 微波消融治療的指征

腫瘤細胞較正常細胞對熱敏感，因此在接受相同的熱量情況下，正常組織可不受損傷或損傷較輕[1]。根據2016年美國國家綜合癌癥網絡肝膽癌診療指南，肝癌患者若肝功能在Child B級以上，無門脈高壓，肝功能及腫瘤位置合適的均推薦手術切除，若患者拒絕手術，則可行消融治療；根據美國器官共享網絡標準，單發腫瘤直徑≤5cm或2～3個多發腫瘤直徑均≤3cm，無大血管侵犯，無肝外轉移的患者可選擇微波消融治療。微波消融與手術切除治療小肝癌的1、3、5年生存率比較并無統計學差異[2]。尤其是對困難部位的小肝癌，微波消融治療的微創、準確、徹底的優越性更是得以展現。同時微波消融治療還可增強患者局部和全身免疫功能[3-4]。

3 微波消融治療在困難部位肝癌的應用

困難部位肝癌是指肝癌位于肝頂部、大血管旁或鄰進重要臟器等。由于手術視野及操作范圍受限，其手術風險及術后并發癥發生率較高。筆者認為微波消融治療困難部位肝癌優越性明顯。

筆者團隊自2002年率先在浙江省臺州地區開展B超引導下精準微波肝腫瘤毀損術，同時亦開展腹腔鏡下肝腫瘤微波消融治療，至今已完成241例。對于肝頂部肝癌，由于靠近膈肌，位置隱匿，手術視野及操作限制，筆者團隊選擇利用0.9%氯化鈉注射液建立右側人工胸水，隨后經右下胸壁穿過膈肌直達右肝頂部腫瘤處，利用微波進行肝癌毀損的同時保護肺臟。若肝癌靠近胃部，可用微波固化針提拉技術使腫瘤遠離胃壁，減少副損傷。同時可在腫瘤周圍注射0.9%氯化鈉注射液形成人工腹水，留出安全邊界，在肝腫瘤靠近結腸、心包或膽囊等重要臟器時均可起到保護作用。若腫瘤位于第一、二肝門或大血管旁，由于大血管內血液流速快，能迅速帶走微波產生的熱量，因此對血管損傷不大；也可以根據肝腫瘤大小，調整微波功率及消融時間，在保護大血管的基礎上，完全損毀肝腫瘤。對于多發肝轉移瘤，如結直腸癌肝轉移、胃癌肝轉移、胰腺癌肝轉移等，在處理原發灶的同時，通過微波反復毀損肝內多發轉移灶，也能夠達到手術切除治療的效果。此外，筆者團隊也發現碘油能加強微波的熱傳導，通過介入將碘油沉積于肝癌，再結合微波消融能加強肝癌毀損的效果。當然，微波消融過程中也需注意預防并發癥。穿刺針道腫瘤種植傳播、針道出血、氣胸、胸腔積液、鄰近臟器損傷（如胃穿孔、腸壁損傷、腎損傷）等并發癥的發生率為0.7%～11.8%[5-6]。由于常規B超檢查存在小肝癌漏診的可能性，可通過術中B超造影提高肝癌確診率，同時評估微波消融治療后的效果，明確消融范圍達腫瘤外緣1cm，達到外科手術切緣標準。

4 微波消融治療在肝臟疑難結節處理中的價值

對于肝臟疑難結節的處理，根據2016年美國國家綜合癌癥網絡肝膽癌診療指南，患者體檢發現肝臟結節，若結節直徑＜1cm，可3～6個月復查增強CT、MRI或超聲造影；對于直徑在1～2cm的結節，影像學檢查如CT、MRI顯示不典型增強的肝臟結節，建議反復影像學復查直至明確結節是否變化。考慮到患者依從性及對疾病的認知不足，肝臟結節的存在給患者帶來極大的心理負擔，筆者團隊認為，對于該類患者若多次復查甲胎蛋白結果陰性，腹部增強CT及MRI檢查均無法判斷結節良惡性時，可行穿刺活檢明確結節性質的同時，應用微波消融損毀病灶，在微創的基礎上達到肝腫瘤外科手術切緣的標準，同時消除患者心理負擔。

5 展望

微波消融以其高效和即時凝固止血的特點，治療肝血管瘤及脾臟腫瘤、脾功能亢進在技術上是可行的，但對這方面的研究目前還相對較少。臺州市中心醫院于2006年6月開始采用經皮肝穿刺微波固化聯合區域血流阻斷治療巨大肝海綿狀血管瘤24例，療效滿意。另外，關于肝癌合并脾功能亢進采用肝癌切除聯合脾臟定量微波消融治療的相關研究也在逐步開展[7-8]。在未來，隨著微波設備的改進以及技術的不斷革新，微波消融治療的適應范圍將進一步擴大，應用前景樂觀。

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2016-12-14）

（本文編輯：李媚）

318000 臺州市中心醫院（臺州學院附屬醫院）普外科

莫經剛，E-mail：mjg8882@126.com