椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)及研究進(jìn)展

王 諾綜述， 吳 濤審校

椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)及研究進(jìn)展

王 諾綜述， 吳 濤審校

椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)最初于1761年由意大利解剖學(xué)家Giovanni Morgagni提出[1]，當(dāng)時(shí)只能根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷或行尸檢診斷該病，故認(rèn)為VBD是少見(jiàn)病，隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該病檢出率明顯提高，目前VBD具體發(fā)病率不祥，國(guó)外學(xué)者[2]尸檢了216例尸體，其中14例符合VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括無(wú)癥狀VBD，推斷人群發(fā)病率約為6.48%。診斷主要依靠頭部MRI、CTA、MRA，確診依賴DSA。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在臨床工作中遇到后循環(huán)腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血或多腦神經(jīng)損害患者時(shí)需警惕該病可能。是椎-基底動(dòng)脈顯著擴(kuò)張、延長(zhǎng)、扭曲成角的一種腦血管變異性疾病，

1 病因與病理

VBD具體的病理機(jī)制不詳，最初發(fā)現(xiàn)該病在高血壓相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化人群中多見(jiàn)，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是該病的起始因素，隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為VBD合并的動(dòng)脈粥樣硬化是椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張導(dǎo)致的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)變化的結(jié)果，而非病因；且高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率遠(yuǎn)高于VBD，不支持動(dòng)脈粥樣硬化是VBD主要致病因素[3]。目前推測(cè)VBD發(fā)病機(jī)制可能是血管中膜基質(zhì)金屬蛋白酶功能障礙、平滑肌細(xì)胞萎縮或內(nèi)彈力層受到損害，最終導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈管壁延長(zhǎng)、擴(kuò)張，以適應(yīng)各種先天或后天的損害[4]。

國(guó)人研究發(fā)現(xiàn)年齡、優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈是VBD延長(zhǎng)擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中[6]結(jié)扎兔子的頸內(nèi)動(dòng)脈，增加椎-基底動(dòng)脈的血流速度及剪切力，可以觀察到椎-基底動(dòng)脈在7 d開(kāi)始擴(kuò)張、30 d時(shí)血流及剪切力基本達(dá)到新的平衡。但是該動(dòng)脈模型中椎-基底動(dòng)脈擴(kuò)張的病理機(jī)制進(jìn)展較快，而人類顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張則是長(zhǎng)期慢性病程，且人類VBD與單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的關(guān)系未見(jiàn)報(bào)道，需進(jìn)一步行相關(guān)研究加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

2 臨床表現(xiàn)

VBD患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，僅在行頭部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血管異常，也可能出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有缺血性卒中、腦出血、腦干及腦神經(jīng)受壓等。

2.1 腦梗死 VBD最常見(jiàn)的梗死部位[7]是腦干，約占41%，以腦橋梗死最多見(jiàn)，其次為大腦后動(dòng)脈供血區(qū)(29%)、丘腦(22%)、小腦(2%)及其他部位(2%)。Lou等[8]認(rèn)為VBD發(fā)生缺血性卒中機(jī)制為血管內(nèi)血流淤滯，迂曲擴(kuò)張動(dòng)脈牽拉基底動(dòng)脈的分支動(dòng)脈致開(kāi)口變形、相應(yīng)供血區(qū)低灌注，故VBD缺血事件最常見(jiàn)的部位是腦橋。Pico等[9]推測(cè)VBD發(fā)生腦梗死最大原因?yàn)檠苡厍痛┲?dòng)脈閉塞、原位血栓形成、擴(kuò)張動(dòng)脈栓子脫落。管腔內(nèi)的栓子可以是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或者是沒(méi)有任何潛在動(dòng)脈粥樣硬化病變的表現(xiàn)。

一項(xiàng)尸檢[10]證實(shí)43%擴(kuò)張的基底動(dòng)脈有斑塊形成，結(jié)合另一項(xiàng)病例對(duì)照研究證實(shí)[11]VBD患者發(fā)生腔隙性梗死更多見(jiàn)，考慮為血管擴(kuò)張、血流剪切力增加破壞內(nèi)皮細(xì)胞，在各種腦血管病危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、斑塊形成，斑塊堵塞穿支動(dòng)脈或斑塊在血流沖擊下脫落，因管腔擴(kuò)張、血流淤滯，故脫落的斑塊進(jìn)入到穿支動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生栓塞。可行TCD微栓子監(jiān)測(cè)、椎-基底動(dòng)脈高分辨率磁共振成像探索VBD發(fā)生腦梗死的原因。

2.2 壓迫癥狀 椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥發(fā)生腦神經(jīng)、腦干壓迫癥狀的概率遠(yuǎn)大于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。血管迂曲、擴(kuò)張程度不同，壓迫產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)多種多樣，因椎動(dòng)脈走形與舌咽神經(jīng)，基底動(dòng)脈走形與迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)等腦神經(jīng)關(guān)系密切，故容易累及腦神經(jīng)。最常被累及的是第Ⅶ對(duì)、第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)表現(xiàn)為面肌痙攣及三叉神經(jīng)痛[12]，還可以引起第Ⅵ對(duì)、第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，其后組腦神經(jīng)受壓時(shí)可以引起聲音嘶啞、吞咽困難等，故多組腦神經(jīng)病變時(shí)需警惕該病的可能。有報(bào)道血管壓迫也可以產(chǎn)生小腦橋腦角癥狀[13]，近期有文獻(xiàn)報(bào)道1例因壓迫視束和舌咽神經(jīng)、表現(xiàn)為左下象限盲合并舌咽神經(jīng)痛的患者[14]。

既往認(rèn)為只有擴(kuò)張動(dòng)脈產(chǎn)生壓迫表現(xiàn)，但Smoke[15]發(fā)現(xiàn)迂曲延長(zhǎng)的動(dòng)脈也可產(chǎn)生壓迫癥狀。當(dāng)延長(zhǎng)擴(kuò)張的基底動(dòng)脈壓迫第三腦室影響腦脊液循環(huán)通路時(shí)可以發(fā)生腦積水[16]，第四腦室因腦脊液回流受阻不斷增大，產(chǎn)生梗阻性腦積水，而非經(jīng)典的交通性腦積水，但該癥狀臨床少見(jiàn)。據(jù)報(bào)道[7]，壓迫癥狀的VBD患者往往可以避免腦血管事件，反之亦然。

2.3 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血的可能病理機(jī)制[8]為平滑肌細(xì)胞萎縮導(dǎo)致的動(dòng)脈中膜變薄、內(nèi)彈力層缺陷導(dǎo)致管壁異常，使患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。且高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化可加速管壁病變的進(jìn)展。基底動(dòng)脈延長(zhǎng)及擴(kuò)張的程度，與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。大多數(shù)顱內(nèi)出血發(fā)生在擴(kuò)張動(dòng)脈的分支動(dòng)脈，而蛛網(wǎng)膜下腔出血一般局限在腦橋附近。

一項(xiàng)[16]對(duì)156例VBD隨訪9 y的研究發(fā)現(xiàn)，有18%患者發(fā)生了顱內(nèi)出血，在這156例患者中，顱內(nèi)出血相對(duì)于腦梗死、壓迫癥狀是最少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生顱內(nèi)出血的預(yù)測(cè)因素[17]有基底動(dòng)脈直徑≥6.8mm、基底動(dòng)脈偏移程度、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物和女性。另一項(xiàng)包含了182個(gè)以腦梗死為表現(xiàn)的VBD的回顧性研究中[18]，患者發(fā)生顱內(nèi)微出血風(fēng)險(xiǎn)是正常人的7.41倍。

3 影像學(xué)檢查

正常的基底動(dòng)脈長(zhǎng)約30 mm，直徑約1.5 mm～4 mm。Smoker等[19]分析了126例4～85歲的患者椎-基底動(dòng)脈CTA資料，提出VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動(dòng)脈位于小腦橋腦角斜坡外緣或鞍上池上方，且直徑大于4.5mm。由Ubogu等[20]提出的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動(dòng)脈長(zhǎng)度>29.5 mm，或基底動(dòng)脈上段超過(guò)鞍上池或床突平面6 mm即為延長(zhǎng)，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度大于23.5 mm即為延長(zhǎng)。完善了VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前認(rèn)為頭部磁共振聯(lián)合MRA、高分辨磁共振成像是診斷VBD最好的手段[21]。但我們知道，血液在管腔內(nèi)為層流，越靠近管壁流速越慢，當(dāng)管腔擴(kuò)張時(shí)該現(xiàn)象更明顯，因此磁共振T1加權(quán)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inveruansion recovery，F(xiàn)LAIR)在靠近管壁時(shí)顯示不同程度的高信號(hào)，而難以區(qū)分血流速度減慢或管腔、管壁血栓產(chǎn)生的高信號(hào)，這或許是FLAIR 序列在VBD應(yīng)用中的一個(gè)缺陷[22]。3.0T高分辨率磁共振成像(High-Resolution Magnetic Resonance Imaging，HR-MRI)可以無(wú)創(chuàng)顯示管壁信息、了解管腔內(nèi)有無(wú)血栓，可以很好地顯示迂曲擴(kuò)張的動(dòng)脈與周圍腦組織的關(guān)系，為臨床醫(yī)生診治提供幫助。腦血管造影診斷VBD準(zhǔn)確性高，但為有創(chuàng)檢查，目前較少用于椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥的診斷，且當(dāng)擴(kuò)張的動(dòng)脈形成厚厚的附壁血栓時(shí)管腔可無(wú)明顯擴(kuò)張或狹窄表現(xiàn)。而且?guī)醉?xiàng)研究報(bào)道椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥患者行腦血管造影中或造影后發(fā)生后循環(huán)TIA或腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。

因此，目前臨床診斷VBD主要依靠 MRI/MRA及CT/CTA，并有相應(yīng)的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。MRI/MRA不僅能顯示椎-基底動(dòng)脈對(duì)腦干壓迫情況，還可以顯示血管及軟組織情況，CT/CTA可以清晰地顯示血管壁鈣化，但確診率較MRI/MRA低。臨床醫(yī)生需聯(lián)合多種檢查技術(shù)以減少漏診、誤診，提高確診率，但應(yīng)結(jié)合費(fèi)用、檢查相關(guān)副作用而綜合考慮。

4 治 療

目前臨床沒(méi)有有效方法可以阻止病變動(dòng)脈進(jìn)展。椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥3大威脅生命的并發(fā)癥：擴(kuò)張動(dòng)脈內(nèi)血流淤滯形成的栓子可發(fā)生腦梗死、擴(kuò)張動(dòng)脈破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干壓迫癥狀[4]，故治療時(shí)需結(jié)合患者病變程度制定適合患者的治療措施。

因該病最常見(jiàn)的并發(fā)癥、最主要的死因?yàn)槟X梗死，一項(xiàng)隊(duì)列研究[23]證實(shí)，椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥患者每年2.7%發(fā)生腦梗死，而腦梗死年復(fù)發(fā)率為6.7%。在一項(xiàng)[24]包含了510個(gè)連續(xù)腦梗死、隨訪了5 y的研究發(fā)現(xiàn)，基底動(dòng)脈直徑超過(guò)4.3 mm時(shí)發(fā)生致死性卒中的概率是正常人的四倍，故可以給予抗血小板治療行缺血性卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。日本學(xué)者報(bào)道了1例VBD患者發(fā)生腦梗死，在溶栓治療窗內(nèi)卒中中心給予溶栓治療后癥狀改善，后繼續(xù)給予抗血小板治療，因頭部MRI提示擴(kuò)張基底動(dòng)脈內(nèi)壁間血腫而停用[25]。因當(dāng)擴(kuò)張的基底動(dòng)脈直徑超過(guò)10 mm時(shí)發(fā)生致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，給予抗血小板治療時(shí)需謹(jǐn)慎，推薦在嚴(yán)格控制血壓的基礎(chǔ)上針對(duì)每個(gè)患者具體情況給予個(gè)體化治療[26]。

壓迫面神經(jīng)或三叉神經(jīng)時(shí)可行微血管減壓術(shù)，手術(shù)安全、療效確切，當(dāng)患者高齡時(shí)可謹(jǐn)慎行微血管減壓術(shù)聯(lián)合選擇性部分神經(jīng)根切斷術(shù)[27]。隨著腦血管介入水平的提高，血管內(nèi)介入治療椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥為臨床醫(yī)生提供了新手段。Wu等[28]采用傳統(tǒng)支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)對(duì)9例非破裂型VBD患者行血管內(nèi)重建或單獨(dú)支架行血管內(nèi)重建術(shù)，治療效果較好。但因臨床資料較少，該技術(shù)仍需要大樣本臨床試驗(yàn)。

5 小 結(jié)

目前椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在磁共振冠狀位上測(cè)量擴(kuò)張動(dòng)脈，直徑超過(guò)4.5 mm診斷成立。臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到腦神經(jīng)和腦干受壓、腦梗死、顱內(nèi)出血等多種癥狀。血管擴(kuò)張嚴(yán)重程度可能決定診斷、發(fā)生致命性并發(fā)癥及血管擴(kuò)張進(jìn)展速度。因VBD涉及到解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、管壁重構(gòu)、全身及遺傳因素等多方面[4]，且其具體發(fā)病機(jī)制不祥，該病仍是目前研究的熱點(diǎn)，需應(yīng)用HR-MRI及生物標(biāo)志物等行多中心研究以更好地認(rèn)識(shí)VBD的流行病學(xué)資料及病理生理機(jī)制，區(qū)分出發(fā)生致命性并發(fā)癥的高危人群，來(lái)有效治療椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥。

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1003-2754(2017)09-0846-03

R743

2017-07-09；

2017-08-28

(上海長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管內(nèi)科，上海 200433)

吳 濤，E-mail：twu163@163.com)

綜述